余英劍 李全 曾春香

微創(chuàng)松解及前置術(shù)治療肘管綜合征臨床分析

余英劍 李全 曾春香

目的探討肘管綜合征兩種手術(shù)治療方法的療效及適應(yīng)證。方法50例診斷為肘管綜合征的患者, 按dellion分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度20例, 中重度30例。隨機(jī)將輕度(A組)平均分為A1、A2兩組,各10例。中重度(B組)分為B1、B2兩組, 各15例。A1、B1組患者采用單純肘管松解術(shù)。A2B2組患者采用神經(jīng)松解加肌內(nèi)前置術(shù)。結(jié)果A組中A1A2組神經(jīng)恢復(fù)良好率分別為100%、90%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), B組中B1的神經(jīng)恢復(fù)率為53.3%。B2為80%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論對(duì)輕度肘管綜合征采用單純松解術(shù)與松解加肌內(nèi)前置術(shù)效果相當(dāng), 但對(duì)于中重度患者, 采用肌內(nèi)前置術(shù)效果優(yōu)于單純松解術(shù)。

肘管綜合征；手術(shù)；治療方法

周圍神經(jīng)卡壓癥在臨床上并不少見, 其中肘管綜合征發(fā)生率占周圍神經(jīng)卡壓的第2位, 表現(xiàn)為手的尺側(cè)感覺異常,小魚際肌、骨間肌萎縮, 嚴(yán)重者呈“爪形手”?？捎蠺inel征陽(yáng)性。肌電圖檢查可以幫助診斷。一旦確診, 應(yīng)盡量早期手術(shù)探查, 但手術(shù)治療方法亦有多種, 效果也各異, 目前尚無(wú)達(dá)成統(tǒng)一意見［1,2］, 目 前 常 用 的 方 法 有單 純 減 壓術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)(包括皮下前置、筋膜下前置及肌內(nèi)前置)等。作者自2009年9月~2013年12月, 對(duì)確診為肘管綜合征的患者, 對(duì)輕度, 中重度患者分別采取單純神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)松解+肌內(nèi)前置術(shù)兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共50例確診為肘管綜合征的患者, 其中男32例, 女18例, 年齡10~65歲。按dellon分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 輕度20例, 中重度30例, 其中28例曾行肱骨髁上骨折手術(shù), 2例無(wú)明顯外傷史, 將輕度20例隨機(jī)分為A1、A2組, 各10例。中重度隨機(jī)分為B1、B2組, 各15例。A1和B1組患者采用原位單純松解術(shù), A2和B2組采用神經(jīng)松解術(shù)+肌內(nèi)前置術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1原位尺神經(jīng)松解術(shù)［3］臂叢麻醉后, 上氣囊止血帶,患者仰臥, 患肢外展、外旋, 肘關(guān)節(jié)屈曲90°, 置于側(cè)臺(tái)上,以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心行約15 cm縱行切口。切開皮膚、皮下組織和肱骨內(nèi)上髁在尺骨鷹嘴的深筋膜, 顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng), 探查內(nèi)上髁有無(wú)髁上肘后肌及內(nèi)上髁近端5~7 mm的struthers弓形組織, 有則將其切除。切開尺側(cè)屈腕肌兩頭之間的腱膜, 解除狹窄組織引起壓迫, 探查神經(jīng)。有周圍壓迫可在顯微鏡或目鏡下行松解, 必要時(shí)切開神經(jīng)外膜或行束間松解。術(shù)中做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng), 無(wú)尺神經(jīng)半脫位或脫位者,松止血帶。嚴(yán)密止血后, 使用透明酸鈉后縫合皮膚, 留置皮片引流, 術(shù)后三角巾懸吊2周, 行康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.2.2神經(jīng)松解術(shù)+肌內(nèi)前置術(shù) 顯露尺神經(jīng)及松解神經(jīng)同前。神經(jīng)松解滿意后(如果神經(jīng)損傷嚴(yán)重則行神經(jīng)移植),“Z”形切斷旋前肌、屈肌腱膜。使之成兩直角互聯(lián)的腱膜瓣,在旋前肌、屈肌前方部分形成一溝槽, 將松解后尺神經(jīng)置于溝槽內(nèi), 腱膜延長(zhǎng)位縫合, 使尺神經(jīng)免受可能牽拉。止血后,置入少量透明質(zhì)酸鈉保護(hù)尺神經(jīng), 以減少神經(jīng)粘連?？p合切口, 留置引流。術(shù)后伸肘120°, 前臂旋前中立位石膏外固定2周后行康復(fù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例全部得到隨診, 時(shí)間為6個(gè)月~4年, 平均26個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］, 運(yùn)動(dòng)分M0~M4級(jí), 感覺S0~S4級(jí)。并結(jié)合治療前后肌電圖變化綜合評(píng)定療效, 結(jié)果見表1。

表1 肘管綜合征手術(shù)治療后療效比較(n, %)

3 討論

3.1肘管由內(nèi)外前后4個(gè)壁構(gòu)成, 位于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)后方肘管的前后和外側(cè)壁, 由尺神經(jīng)溝構(gòu)成尺神經(jīng)及其分支尺側(cè)上副動(dòng)靜脈, 通過肘管到前臂, 肘管內(nèi)側(cè)壁由位于尺側(cè)腕屈肌深面的弓狀韌帶組成, 深面有肘關(guān)節(jié)囊和尺側(cè)副韌帶弓狀韌帶至尺神經(jīng)溝底的平均距離肘管深度為0.5 cm。肘管綜合征產(chǎn)生的原因可能有：尺側(cè)腕屈肌兩頭之間腱膜壓迫、滑車上肘后肌壓迫、Struthers弓形組織壓迫, 尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位, 滑膜炎, 內(nèi)上髁骨折術(shù)后、肘外翻等原因造成。肘管內(nèi)容積的減小和尺神經(jīng)自身長(zhǎng)度的增加, 導(dǎo)致了尺神經(jīng)內(nèi)壓增高程度遠(yuǎn)高于肘管內(nèi)壓力。而肘管內(nèi)壓力增高以及繼發(fā)的尺神經(jīng)內(nèi)壓增高, 最終影響了尺神經(jīng)正常功能, 即阻斷尺神經(jīng)的血供和影響神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸, 繼而誘發(fā)肘管綜合征［5］。

3.2根據(jù)經(jīng)驗(yàn), 使用手術(shù)治療解除神經(jīng)壓迫是治療肘管綜合征的有效方法。Hoffmann等強(qiáng)調(diào)術(shù)中徹底松解 5 個(gè)潛在卡壓點(diǎn) , 即Struthers腱弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne韌帶、 尺屈腕肌腱膜和屈肌總腱 。對(duì)癥狀比較輕、使用單純?cè)凰山饧凹?nèi)前置術(shù)效果無(wú)明顯差別, 原位松解是一種有效而損傷最小的方法。它未改變尺神經(jīng)解剖位置, 未造成神經(jīng)移位后再次引起卡壓等情況。但對(duì)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后周圍有瘢痕, 神經(jīng)溝內(nèi)占位性病變、尺神經(jīng)半脫位、肘關(guān)節(jié)畸形、癥狀較重已發(fā)生肌萎縮爪形手患者采用神經(jīng)松解術(shù)+肌內(nèi)前移術(shù)效果較好, 對(duì)那些出現(xiàn)小魚際和虎口區(qū)肌肉松弛或者明顯萎縮的病例或者沒有明顯的肌肉萎縮但是在術(shù)中通過對(duì)受卡壓尺神經(jīng)段進(jìn)行觸摸有硬韌等異感或者有明顯的結(jié)節(jié)狀等外形改變的患者, 均進(jìn)行了尺神經(jīng)束間松解, 用顯微銳器修剪多余的瘢痕組織達(dá)到束間完全松解, 無(wú)受壓鞘膜縫合或者不縫前移置于肌下后神經(jīng)周圍以肌間脂肪覆蓋以減少尺神經(jīng)粘連［6］。對(duì)病程長(zhǎng)尺神經(jīng)變粗變硬范圍大, 神經(jīng)束膜纖維化明顯, 神經(jīng)微循環(huán)障礙嚴(yán)重, 傳導(dǎo)速度減慢明顯的中重度損傷患者, 要松解神經(jīng)外膜與束膜充分減壓, 并分別行尺神經(jīng)肌下前置術(shù)和尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)［7］。Glowacki等［8］認(rèn)為肌內(nèi)前置術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、療效可靠、并發(fā)癥少。此法松解徹底新建的神經(jīng)床較寬松, 能為神經(jīng)提供較寬的基底和良好的血運(yùn), 尺神經(jīng)穩(wěn)定不易形成瘢痕卡壓等優(yōu)點(diǎn)。適宜于對(duì)中重度及術(shù)后復(fù)發(fā)病例治療。

3.3手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng) ①神經(jīng)卡壓診斷一旦確定, 應(yīng)及早手術(shù)治療, 要求無(wú)創(chuàng)操作、松解神經(jīng)時(shí)應(yīng)在顯微鏡下或目鏡下進(jìn)行, 顯微外科技術(shù)可顯著提高療效, 對(duì)神經(jīng)欠柔軟可行神經(jīng)外膜或加束間松解, 以后可行神經(jīng)移植。②手術(shù)中應(yīng)探查松解或移植后神經(jīng)的活動(dòng)度, 做到充分松解。肌內(nèi)前置勿使前緣有銳角, 以免發(fā)生再次卡壓。③手術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)尺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管, 從肘管解剖可知若使尺神經(jīng)達(dá)到充分的前置尺神經(jīng)游離范圍不應(yīng)<10 cm, 因此在解除尺神經(jīng)受壓的同時(shí)保護(hù)其血供是治療肘管綜合征的關(guān)鍵, 具有重要臨床意義［9］。切開肘管后壁時(shí), 可切開長(zhǎng)度在15.7~21.8 mm, 肘管內(nèi)尺神經(jīng)前移距離在14.2~15.5 mm之間, 此解剖范圍相對(duì)安全, 既可保證尺神經(jīng)前移術(shù)時(shí)不過多損傷周圍組織, 又可確保尺神經(jīng)前移所需的長(zhǎng)度以及尺神經(jīng)的血液供應(yīng)［10］。根據(jù)測(cè)量結(jié)果分析, 臨床手術(shù)治療肘管綜合征時(shí), 可切開肘管后壁將尺神經(jīng)前移至肱骨內(nèi)上髁前方皮下組織內(nèi), 最大前移的距離: 男性為(15.50±3.00)mm, 女性為(14.20±3.90)mm 在此范圍內(nèi)產(chǎn)生神經(jīng)張力增加的可能性不大, 手術(shù)中修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶有利于肘關(guān)節(jié)外旋及后旋的穩(wěn)定［11］。④術(shù)后盡可能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、理療及適當(dāng)使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如維生素B1, 維生素B12、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。對(duì)肘管綜合征患者的功能恢復(fù)也能起到較好的作用。

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Analysis of minimally invasive neurolysis and anterior transposition for treatment of cubital tunnel

syndrome

YU Ying-jian, LI Quan, ZENG Chun-xiang.Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China

Objective To study the effect and indications of two operation ways in treating cubital tunnel syndrome.Methods50 patients of cubital tunnel syndrome were divided into two groups according to the dellion standard, mild (20 cases), moderate and severe (30 cases).The mild were randomly separated into two groups , A1 and A2, with 10 cases in each group.While the moderate and severe were separated into Group B1 and B2, with 15 cases in each group.Group A1 and B1

pure cubital tunnel release surgery, Group A2 and B2 received neurolysis plus intramuscular anterior transposition.ResultsThe excellent or good rate of nerve recovery in Group A1 and B1 were 100% and 90% respectively, which showed no significant difference between these two groups(P＞0.05).The nerve recovery rate was 53.3% in Group B1 compared to 80% in Group B2 , which stated a significance difference(P＜0.01).ConclusionFor the mild cases of cubital tunnel syndrome, there is no difference betwene pure cubital tunnel release surgery and neurolysis plus intramuscular anterior transposition, but for the moderate and severe cases, the latter is better than the former.

Cubital tunnel syndrome; Operation; Treatment

518116 深圳市龍崗中心醫(yī)院(余英劍)；山東省立醫(yī)院(李全)；深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院(曾春香)