鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

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復(fù)雜動(dòng)態(tài)心電圖的分析思路與診斷（一）

鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

心律失常是心血管疾病中最常見的病癥。臨床心律失常的類型較多，有的呈持續(xù)性發(fā)作，有的呈陣發(fā)性發(fā)作。在心律失常的各種檢查方法中，心電圖不僅是一項(xiàng)最為簡(jiǎn)單易行的手段，而且對(duì)心律失常具有重要的診斷價(jià)值，但是，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄時(shí)間短，很難檢測(cè)到一過性、非持續(xù)性的心律失常，而動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）作為一種長(zhǎng)時(shí)間（24 h或更長(zhǎng)時(shí)間）連續(xù)記錄并分析人體心臟在日常活動(dòng)與安靜狀態(tài)下心電活動(dòng)變化的方法，使常規(guī)心電圖的記錄時(shí)間得到延伸，特別是對(duì)陣發(fā)性心律失常的檢出提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，對(duì)復(fù)雜性心律失常的診斷與鑒別提供了許多重要依據(jù)，如：間歇性房室阻滯、間歇性束支阻滯、間歇性預(yù)激綜合征等，甚至于惡性室性心律失常，可為臨床提供更加全面可靠的診斷依據(jù)。

1 復(fù)雜動(dòng)態(tài)心電圖的分析思路與診斷

由于復(fù)雜性心律失常往往摻雜著各種異常電生理現(xiàn)象，如文氏現(xiàn)象、折返現(xiàn)象、心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及隱匿性傳導(dǎo)等，心電圖亦有多種變化，如PP間期不整、P波形態(tài)多變、PR間期長(zhǎng)短不一、QRS波群形態(tài)及時(shí)間多變等，因此，應(yīng)用AECG長(zhǎng)時(shí)間記錄的優(yōu)勢(shì)，并熟練掌握分析復(fù)雜心律失常的基本方法，就能夠加深理解、正確診斷和鑒別復(fù)雜心律失常。

1.1 P波形態(tài)多變的分析思路與診斷

眾所周知，正常情況下，正常的竇性心律其PP間期并不是絕對(duì)規(guī)整的，PP間期可有一定程度的差異，但很少超過0.12 s。而竇性P波的形態(tài)也不是一成不變的。P電軸?？呻S呼吸而發(fā)生一定程度的偏移，反映在Ⅲ、aVF、aVL等導(dǎo)聯(lián)上，P波的方向可發(fā)生變化，可由直立變?yōu)榈怪?，也可以由倒置變?yōu)橹绷ⅰ５窃谛碾妶D同導(dǎo)聯(lián)上除正常竇性P波外，還有其它形態(tài)的P波間斷或連續(xù)出現(xiàn)則主要見于下述情況。

1.1.1 多源性房性期前收縮 AECG特點(diǎn)是提前出現(xiàn)的P′波，其形態(tài)與竇性不同，同導(dǎo)聯(lián) P′波形態(tài)各異，起源于心房下部者P波可倒置；P′R≥0.12 s，P′波后的QRS波群形態(tài)多正常，也可因伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形。

圖1 多源性房性早搏，較久性竇性停搏，短暫性全心停搏

圖1 患者女，52歲。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快型）。本圖的特點(diǎn)是P波形態(tài)多變，節(jié)律不規(guī)整。分析時(shí)首先確定第1～3個(gè)心搏為竇性心律，第4個(gè)心搏提前出現(xiàn)，其前有P′波，為房性期前收縮；第5個(gè)心搏延遲出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)與竇性相似，為交界性逸搏；第6個(gè)P′-QRS-T波群提前出現(xiàn)，按照一般規(guī)律應(yīng)考慮為竇性?shī)Z獲，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)其P波形態(tài)與竇性P波不同，而在其前的QRS波群J點(diǎn)處有一明顯切跡，考慮為被干擾未下傳的竇性P波，因此第6個(gè)心搏為房性期前收縮；第7個(gè)P′-QRS-T波群也是提前出現(xiàn)，其P波形態(tài)與竇性及房性均不相同，考慮為多源性房性期前收縮。

圖2 與圖1為同一例患者。本圖的特點(diǎn)是P波形態(tài)有直立、倒置，分析時(shí)首先確定第5、6個(gè)心搏為竇性心律，心率65 次/min，P-R間期0.16 s，QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常；再觀察第1～4個(gè)P波延遲出現(xiàn)，P波形態(tài)為逆行性，第1、4個(gè)P波后繼以相關(guān)的QRS-T波群，P-R間期0.14 s，QRS波群形態(tài)與竇性相同，頻率34 次/min，考慮為過緩性房性逸搏心律；第2、3個(gè)心搏延遲出現(xiàn)，其前后可見被干擾未下傳的房性P波，QRS波群形態(tài)與竇性相同，頻率分別為31 次/min與33次/min，考慮為過緩性交界性逸搏；第1個(gè)心搏的T波上可見提前出現(xiàn)P′波，P′形態(tài)與竇性不同，其后無繼QRS-T波群，考慮為未下傳性房性期前收縮。全程監(jiān)測(cè)23 h 45 min，總心搏71056次，＞2.0 s的長(zhǎng)R-R間期748次，最長(zhǎng)RR間期9.10s?；颊哂贏ECG檢查后行人工心臟起搏器（VVI型）置入術(shù)。

圖2 較久性竇性停搏，過緩性房性逸搏心律，過緩性交界性逸搏

1.1.2 多源性房性心動(dòng)過速 AECG特點(diǎn)是連續(xù)出現(xiàn)的P′波， P′波的頻率一般大于100次／min，P′波形態(tài)不一，PP間期亦不規(guī)整，有時(shí)容易與心房顫動(dòng)發(fā)生混淆，但每個(gè)QRS波群之前都有一個(gè)與其相關(guān)的P′波。P′R間期多不一致。此型心律失常多見于冠心病與肺心病等患者。

1.1.3 房性與交界性并行心律 AECG特點(diǎn)是房性與交界性并行心律均較為少見，其特點(diǎn)為異位P波的形態(tài)與竇性P波截然不同，房性P波可直立亦可倒置（P-R≥0.12 s），交界性P波倒置（RP-＜0.12 s），其共同特點(diǎn)為多系提早出現(xiàn)，其偶聯(lián)間期長(zhǎng)短不一，不加測(cè)量即可看出。異位P′波之間的間距相等或者成倍數(shù)關(guān)系，或者可找出最大公約數(shù)。房性或交界性并行心律的激動(dòng)，?？膳c竇性激動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)進(jìn)入心房，形成房性融合波。房性融合波的出現(xiàn)，更使P波形態(tài)呈多形性。

圖3 患者女，10歲。臨床診斷：病毒性心肌炎。本圖特點(diǎn)是P波形態(tài)多變（有直立、低平及倒置），分析時(shí)先確定第5、8個(gè)心搏為竇性心律，因其P波形態(tài)相同，PR間期固定，QRS波群形態(tài)正常；第3、7、10個(gè)心搏提前出現(xiàn)，其前有逆行P波，P-R間期＜0.12 s，QRS波群形態(tài)與竇性相同，考慮為交界性期前收縮；但仔細(xì)分析可見偶聯(lián)間期不等，異位搏動(dòng)間距有倍數(shù)關(guān)系，而其它P波形態(tài)則介于竇性與異位P波形態(tài)之間，為不同程度的房性融合波，考慮為交界性并行心律。

圖3 交界性并行心律

需要鑒別的是：心房下部的房性P波與交界性逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均倒置，在aVR導(dǎo)聯(lián)均直立，但鑒別要點(diǎn)是：房性P′R間期≥0.12 s；交界性P-R間＜0.12 s，在并行心律時(shí)注意房性融合波出現(xiàn)的時(shí)間與形態(tài)變化，特別是與基本竇性P波的關(guān)系，方能明確診斷。

2 PR間期長(zhǎng)短不一的分析思路與診斷

正常情況下，竇性心搏的PR間期是恒定的，每搏之間很少發(fā)生差異。當(dāng)遇到1份心電圖PR間期長(zhǎng)短不一時(shí)，應(yīng)分析PR間期的變化有無規(guī)律性？PR間期變化見于多數(shù)的心搏，還是僅見于個(gè)別心搏？PR間期變化不定可見于以下原因。

2.1 游走性節(jié)律 AECG特點(diǎn)尤其是竇房結(jié)至交界區(qū)之間的游走節(jié)律點(diǎn)，PR間期變化特別明顯。當(dāng)節(jié)律點(diǎn)由竇房結(jié)向下游走至交界區(qū)時(shí)，隨著P波形態(tài)的改變（由直立轉(zhuǎn)為倒置），PR間期由>0.12 s變?yōu)樨?fù)值（可達(dá)-0.20 s），當(dāng)節(jié)律點(diǎn)由交界區(qū)向上游走時(shí)，PR間期又可發(fā)生相反的變化。

2.2 間歇性一度房室阻滯 AECG特點(diǎn)是PR間期無規(guī)律地間歇性延長(zhǎng)，當(dāng)PR間期過長(zhǎng)時(shí)可引起房性反復(fù)心搏，甚至于折返性房性心動(dòng)過速。

2.3 間歇性二度Ⅰ型房室阻滯 AECG特點(diǎn)是典型的二度Ⅰ型房室阻滯，在心室漏搏之前出現(xiàn)PR間期逐漸延長(zhǎng)，在不典型的文氏型房室阻滯，PR間期變化不定，可在延長(zhǎng)之后再縮短，或維持兩次心搏不變，但文氏周期中第1個(gè)心搏的PR間期總是短于最后一個(gè)心搏的PR間期。而且在24 h全程監(jiān)測(cè)中，多呈間歇發(fā)生。

圖4 患者男，83歲。陣發(fā)性心悸、胸悶、四肢無力1 w。臨床診斷：冠心病，心功能III級(jí)。靜態(tài)心電圖為竇性心律，一度房室阻滯。A、B圖記錄于不同時(shí)段，特點(diǎn)是P波均規(guī)律出現(xiàn)，但PR間期長(zhǎng)短不一，分析思路是仔細(xì)測(cè)量PR間期，觀察P波與QRS波群的關(guān)系。A圖 PP間期基本規(guī)整，頻率約85 次/min，第1～2、3～9個(gè)心搏的PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至第3、11個(gè)P波后脫落1次QRS波群，分別形成3：2、8：7房室傳導(dǎo)，第12、14個(gè)P波后可見相關(guān)的QRS波群，第13個(gè)P波后脫落1次QRS波群，構(gòu)成2：1房室傳導(dǎo)，考慮為二度Ⅰ型房室阻滯合并2：1房室阻滯；B圖 RR間期不規(guī)整，平均心室率30 次/min，可見第1、3、6、9個(gè)P波后有相關(guān)的QRS波群，P-R間期基本相同為0.30 s，為一度房室阻滯； 第2、4、5、7、8、10個(gè)P波后脫落一次QRS波群，構(gòu)成2：1～3：1房室傳導(dǎo)，考慮為2：1房室阻滯及高度房室阻滯。全程監(jiān)測(cè)23 h 6 min，總心搏86235次，絕大多數(shù)時(shí)間為一度房室阻滯，部分時(shí)間為二度Ⅰ型及2：1房室阻滯，少數(shù)時(shí)間為高度房室阻滯。患者于AECG檢查后第3 d行人工心臟起搏器（DDD型）置入。

圖4 一度、二度及高度房室阻滯

2.4 交界區(qū)干擾現(xiàn)象 AECG特點(diǎn)是交界區(qū)干擾現(xiàn)象可表現(xiàn)為個(gè)別的心搏PR間期延長(zhǎng)，這是由于心房的激動(dòng)抵達(dá)交界區(qū)時(shí)，后者正處于上1次激動(dòng)所產(chǎn)生不應(yīng)期中，此種現(xiàn)象可見于房性期前收縮、間插性期前收縮（交界性或室性）之后第1個(gè)竇性心搏，以及隱匿性交界性期前收縮之后第1個(gè)竇性心搏。

圖5 患者男，45歲。胸悶、心悸1個(gè)月余。臨床診斷：冠心病。第1～3、5～7、9、10個(gè)心搏為竇性心律，心率62 bpm，PR間期0.16 s，電軸右偏+100°，QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常，ST-T正常；第4、8個(gè)心搏提前出現(xiàn)，位于兩個(gè)竇性心搏之間， QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，其后無代償間歇，考慮為插入性室性期前收縮，亦可見其后下傳的竇性心搏PR間期延長(zhǎng)，考慮為交界區(qū)干擾現(xiàn)象。 全程監(jiān)測(cè)24 h，總心搏101330次，室性期前收縮總數(shù)6804次。

2.5 頻發(fā)性交界性期前收縮 AECG特點(diǎn)是當(dāng)交界性期前收縮逆?zhèn)髦列姆繒r(shí)，逆行型P波可能位于QRS波群之前，PR間期<0.12 s，與基本心律的PR間期明顯不一致。

2.6 間歇性預(yù)激綜合征 AECG特點(diǎn)是當(dāng)預(yù)激綜合征間歇出現(xiàn)時(shí)，PR間期可突然縮短，同時(shí)伴有QRS波群增寬并出現(xiàn)預(yù)激波。

2.7 不完全性干擾性房室脫節(jié) AECG特點(diǎn)是常見于竇性心動(dòng)過緩、不齊及/或交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)頻率增速時(shí)，PR間期變化不定，但在心室奪獲之前常可出現(xiàn)“PR間期”逐漸縮短的現(xiàn)象，竇性P波逐搏與QRS波群接近，隨后埋沒于QRS波群之中，最后，穿出QRS波群而出現(xiàn)于ST段或T波之上，如時(shí)機(jī)適宜，即可下傳心室而形成心室奪獲。

圖5 插入性室性期前收縮

圖6 加速性交界性逸搏心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)

圖6 患者男，78歲。突發(fā)左側(cè)肢體乏力2 h。臨床診斷：高血壓病、腦梗塞。本圖特點(diǎn)是竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率70 次/min，部分PR間期固定，部分P波與QRS波群無關(guān)。分析時(shí)首先應(yīng)確定第8～10、12個(gè)心搏的PR間期固定，QRS波群終末部分較粗鈍，時(shí)間增寬，但形態(tài)既不像左束支也不像右束支阻滯型，考慮為竇性心律，不定型室內(nèi)阻滯；還應(yīng)注意的是第1～6個(gè)QRS波群前無竇性P波，但在其ST段上可見被干擾未下傳的竇性P波，頻率68 次/min，QRS波群形態(tài)與竇性相同，考慮為加速性交界性逸搏心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)；第7個(gè)QRS波群前有竇性P波，P波重疊于前位T波中，PR間期發(fā)生干擾性延長(zhǎng)達(dá)0.28 s，為竇性?shī)Z獲；第11個(gè)心搏提前出現(xiàn)，P′波形態(tài)與竇性不同，QRS波群形態(tài)與竇性相同，為房性期前收縮。

R540.41

A

2095-4220（2014）04-0244-05

2014-07-25）

（本文編輯：崔俊玉）

400037 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所