田鵬

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上常見的一種腦血管疾病, 其突發(fā)破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血, 動(dòng)脈瘤破裂后極易因再出血及腦血管痙攣導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡［1］。因此, 及時(shí)給予患者行之有效的治療, 改善患者預(yù)后就顯得尤為重要。本院為探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的急診手術(shù)臨床治療效果, 對(duì)收治的98例行急診手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 并取得了良好的效果, 現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2010年1月～2011年1月收治的98例行急診手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者, 男44例, 女54例, 最小年齡34歲, 最大年齡73歲, 平均年齡53.2歲；其中95例患者為單發(fā)動(dòng)脈瘤, 3例患者為兩個(gè)以上多發(fā)動(dòng)脈瘤；以Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)可將患者病情分為Ⅰ～Ⅴ級(jí), 其中Ⅰ級(jí)11例, Ⅱ29例, Ⅲ級(jí)44例, Ⅳ級(jí)13例, Ⅴ級(jí)1例。本組98例患者均為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起, 患者均伴有明顯腦膜刺激征, 其中17例患者伴有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹, 24例患者伴有不同程度偏癱癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 本組98例患者均行急診頭顱CT檢查及DSA全腦血管造影檢查, 經(jīng)CT檢查可見本組98例患者均伴有不同程度腦池積血現(xiàn)象, 且本組98例患者中27例患者伴有腦內(nèi)血腫癥狀, 9例患者伴有腦室血腫癥狀, 12例患者伴有不同程度腦積水癥狀。動(dòng)脈瘤部位：63例為前交通動(dòng)脈,20例為大腦中動(dòng)脈, 9例為后交通動(dòng)脈, 2例為頸內(nèi)動(dòng)脈, 1例為胼周動(dòng)脈, 3例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中1例位于對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈+前交通動(dòng)脈, 1例位于兩側(cè)大腦中動(dòng)脈, 1例位于,對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈。

1.3 方法 本組98例患者均在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,本組患者中僅1例胼周動(dòng)脈瘤患者采用前縱裂入路, 其余97例患者均采用額顳骨瓣開顱,經(jīng)側(cè)裂入路；患者均行瘤蒂夾閉；對(duì)于經(jīng)術(shù)前血管造影顯示動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則的5例大腦中動(dòng)脈瘤患者因術(shù)中往往會(huì)發(fā)生再次破裂出血現(xiàn)象, 因此,在開顱前應(yīng)先對(duì)同側(cè)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行暴露, 從而確保在術(shù)中暴露頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段。前動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可臨時(shí)對(duì)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行阻斷, 從而達(dá)到控制出血的目的。本組患者均無難以控制的出血現(xiàn)象發(fā)生, 對(duì)于伴有腦內(nèi)血腫癥狀的患者, 術(shù)中應(yīng)及時(shí)將患者動(dòng)脈瘤周圍血塊及腦池內(nèi)積血清除。夾閉動(dòng)脈瘤后, 將用濃度為3%的罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動(dòng)脈, 覆蓋時(shí)間為20 min。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 良好：患者可進(jìn)行正常工作、學(xué)習(xí)。輕殘：患者伴有輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 但生活、工作尚可自理；重殘：患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 生活不可自理, 需他人照料［2］。

2 結(jié)果

本組98例患者中79例患者恢復(fù)良好, 占80.61%, 8例患者輕殘, 占8.16%, 6例患者重殘, 占6.12%, 5例患者死亡,占5.10%。術(shù)后經(jīng)DSA復(fù)查, 患者瘤蒂夾閉滿意, 且動(dòng)脈瘤均消失, 術(shù)后4例患者發(fā)生腦積水現(xiàn)象, 經(jīng)V-P分流術(shù)治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上常見的一種腦血管疾病, 相關(guān)表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率高達(dá)14%～44%, 而再出血死亡率則為70%～90%左右, 嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。而動(dòng)脈瘤破裂后第1周后期及第2周早期則為患者發(fā)生再出血現(xiàn)象的高危期［3］。因此, 及早給予患者相應(yīng)的手術(shù)治療對(duì)杜絕再出血現(xiàn)象發(fā)生有著非常重要的作用。本組98例患者中, 5例患者死亡, 其多是由于病情危重或術(shù)后發(fā)生腦部以外的并發(fā)癥造成。因此, 給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期急診手術(shù)治療可取得良好的效果。作者認(rèn)為, 在給予患者急診手術(shù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下點(diǎn)的重視。

第一, 診斷。本組98例患者術(shù)前均行股動(dòng)脈插管全腦血管造影, 從而盡可能獲取患者全面的信息, 防止多發(fā)性動(dòng)脈瘤遺漏, 造影時(shí)間通常在發(fā)病后5 h后, 從而盡量降低再出血的發(fā)生率。

第二, 術(shù)中處理。合理的術(shù)中處理是確保手術(shù)順利進(jìn)行,避免動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂, 降低致殘率及死亡率的重點(diǎn)。因此,術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下幾點(diǎn)的重視：①確保麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn), 全麻插管應(yīng)在肌肉松弛后進(jìn)行, 術(shù)中麻醉應(yīng)盡可能保持平穩(wěn), 從而防止高顱壓、血壓升高現(xiàn)象發(fā)生。②確保手術(shù)顯露良好, 本組患者中97例患者采用額顳骨瓣開顱,經(jīng)側(cè)裂入路, 因此, 應(yīng)利用咬骨鉗將蝶骨嵴咬除, 如果需要可利用氣動(dòng)磨鉆向內(nèi)側(cè)磨至眶膜動(dòng)脈處, 從而與側(cè)裂部位形成錐形空間,將側(cè)裂分開, 同時(shí)適當(dāng)牽開額或顳葉, 從而有效的擴(kuò)大手術(shù)視野, 確保動(dòng)脈瘤得到充分顯露。③術(shù)中應(yīng)降低顱內(nèi)壓, 將硬腦膜打開后, 應(yīng)先將側(cè)裂池打開, 將腦脊液釋放出來, 從而降低腦壓, 然后經(jīng)頸動(dòng)脈池、交叉前池依次打開, 從而使腦組織塌陷, 從而在確保動(dòng)脈瘤充分顯露的同時(shí)有效的避免腦損傷。④操作者應(yīng)熟悉相關(guān)入路的顯微解剖, 鏡下操作應(yīng)盡可能輕柔, 且應(yīng)多行鈍性分離, 不可過度對(duì)顳葉進(jìn)行牽拉,從而避免過早破裂現(xiàn)象發(fā)生。且在游離瘤頸前應(yīng)將載瘤血管近端分離處理, 從而確保在發(fā)生破裂出血時(shí)可進(jìn)行暫時(shí)阻斷。⑤由于術(shù)中極易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血現(xiàn)象, 因此, 若有破裂現(xiàn)象發(fā)生, 操作者應(yīng)及時(shí)控制降壓, 使患者血壓維持在80/50 mmHg左右, 同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)利用大吸引器將血液吸除, 操作者應(yīng)利用小吸引器對(duì)動(dòng)脈瘤破裂口及進(jìn)行查找, 對(duì)于出血量較小的患者則應(yīng)利用明膠海綿加生物蛋白膠進(jìn)行按壓；對(duì)于出血量較大的患者則應(yīng)利用臨時(shí)阻斷夾對(duì)載瘤動(dòng)脈近端進(jìn)行阻斷, 并迅速對(duì)瘤頸進(jìn)行分離, 并進(jìn)行夾閉［4］。⑥腦血管痙攣往往會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大的影響, 嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡, 而動(dòng)脈瘤出血及手術(shù)是導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生的常見因素。因此, 為避免腦血管痙攣現(xiàn)象發(fā)生, 術(shù)后應(yīng)及時(shí)將患者腦池內(nèi)積血清除, 且要盡可能減少對(duì)載瘤血管的反復(fù)操作；同時(shí)動(dòng)脈瘤夾閉滿意后, 應(yīng)將用濃度為3%的罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動(dòng)脈, 同時(shí)還應(yīng)利用罌粟堿生理鹽水對(duì)腦池進(jìn)行沖洗, 術(shù)后給予患者相應(yīng)的擴(kuò)容、解痙治療。⑦加強(qiáng)對(duì)血腫動(dòng)脈瘤處理的重視。對(duì)于血腫較小的患者通常應(yīng)在瘤頸夾閉后再行血腫清除, 從而避免由于過早清除血腫引起的動(dòng)脈瘤破裂現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于血腫較大的患者, 則應(yīng)先將較淺部分的血腫清除, 在瘤頸夾閉后再行血腫徹底清除。

總之, 給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者急診早期手術(shù)治療可有效的預(yù)防再次破裂出血現(xiàn)象發(fā)生, 且可及時(shí)將患者顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血清除, 有助于改善患者預(yù)后, 臨床效果顯著,值得推廣和應(yīng)用。

［1］ 尹廣明.3D-CTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究.中華神經(jīng)外科雜志, 2013,29(10):1045.

［2］ 應(yīng)彩羽.143例復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)的護(hù)理配合.中華護(hù)理雜志, 2013,48(9):782.

［3］ 龐德春.依托咪酯喉罩全麻在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥, 2013,41(5):490.

［4］ 范華.三維路徑圖引導(dǎo)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué), 2013,34(5):719.