彭 成

單純性肝囊腫的腹腔鏡治療臨床分析

彭 成

目的 探討應(yīng)用腹腔鏡治療單純性肝囊腫的指征、手術(shù)方法及臨床療效。方法 對(duì)本組26例單純性肝囊腫病例實(shí)施腹腔鏡開窗引流術(shù)。結(jié)果 本組病例均腹腔鏡完成手術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間35～90 min,術(shù)中出血20～50 ml,術(shù)后住院3～10 d,平均5 d左右。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年,未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)治療單純性肝囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

單純性肝囊腫；腹腔鏡；開窗引流術(shù)

單純性肝囊腫在肝臟良性疾病中是比較常見的,多數(shù)病例因生長(zhǎng)緩慢,可能長(zhǎng)期或終生無(wú)癥狀,多不需要治療,只需定期復(fù)查即可。當(dāng)囊腫逐漸增大,直徑＞5 cm,壓迫周圍組織,出現(xiàn)癥狀時(shí),則應(yīng)予外科手術(shù)治療［1］。本院從2006.1～2012.12采用腹腔鏡治療單純性肝囊腫病例26例,均獲得成功。本文對(duì)此進(jìn)行了回顧性研究、分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共26例,其中男性9例,女性17例,年齡25～71歲,平均50.5歲。其中有臨床癥狀者9例,主要因納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛及腹部捫及包塊等就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。21例無(wú)明顯癥狀,主要是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有病例術(shù)前均常規(guī)彩超、CT或MRI檢查,排除肝包蟲病、肝囊性腫瘤等,顯示為單純性囊腫,且囊腫位于肝臟表面或前面。本組病例肝囊腫單發(fā)者20例,多發(fā)者6例。單發(fā)囊腫直徑在8.0～17.0 cm,多發(fā)囊腫直徑在2.5～15.0 cm。囊腫僅限于肝右葉19例,僅限于肝左葉4例,肝左右葉均出現(xiàn)有3例。

1.2 治療方法 常規(guī)排除手術(shù)禁忌證,完善術(shù)前準(zhǔn)備,擇期在全麻下行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)。具體手術(shù)方法：氣管插管全麻,患者取頭高腳低仰臥位。臍孔處切開1.0 cm,置入氣腹針確認(rèn)已在腹腔內(nèi),建立氣腹至15 mmHg,持直徑10.0 cm套管針穿刺進(jìn)入腹腔,置入腹腔鏡探查肝臟、囊腫以及其他臟器有無(wú)囊腫。確認(rèn)囊腫實(shí)際部位、大小及數(shù)目等。在劍突下或右肋緣下鎖骨中線設(shè)置操作孔,并可根據(jù)囊腫實(shí)際情況調(diào)整操作孔位置,以便操作順利。充分暴露病灶,找到囊腫最薄處,用穿刺針抽取少量囊液,送細(xì)菌培養(yǎng)。如果有膽汁,說明與膽道相通,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。抽凈囊液,剪開囊腫壁,電凝鉤、電凝剪或超聲刀盡可能多地分離切除囊壁,一般可至囊壁邊緣約2 mm。切除囊壁組織要送術(shù)中冰凍病理檢查。對(duì)于大的囊腫,囊壁開窗切除后,應(yīng)將腹腔鏡伸入囊腔內(nèi),觀察囊壁的情況。如發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié),應(yīng)取結(jié)節(jié)組織送冰凍檢查。如有癌變,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹,行囊腫切除或肝臟部分切除。若有多個(gè)囊腫,可以通過原先的囊腔穿囊開窗進(jìn)入,反復(fù)操作,直至手術(shù)完畢。囊腫殘腔內(nèi)壁可用碘酒、酒精紗布擦拭,以破壞囊壁分泌功能。術(shù)畢常規(guī)于囊腫內(nèi)放置腹腔引流管,術(shù)后無(wú)引流液后即可拔除。

2 結(jié)果

本組病例26例單純性肝囊腫均成功實(shí)施經(jīng)腹腔鏡開窗引流術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間35～90 min,術(shù)中出血20～50 ml。術(shù)后6 h即可下床活動(dòng),術(shù)后次日拔除胃管進(jìn)食。引流管無(wú)引流物后拔除,其中2例術(shù)后并發(fā)膽漏者保持引流管通暢,膽漏消失后拔除。術(shù)后住院3～10 d,平均5 d左右。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年,未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 單純性肝臟囊腫又稱為非寄生蟲性肝囊腫、先天性肝囊腫等,是一種比較常見的肝臟良性疾病。本病是先天性膽管畸形,因迷走膽管失去與肝內(nèi)膽管樹的聯(lián)系,逐漸擴(kuò)張而形成囊腫［2］。本病多見于女性,有資料統(tǒng)計(jì)無(wú)癥狀患者中男女約為1:1.5,有癥狀和并發(fā)癥的患者中男女約為1:9［2］。單純性肝囊腫有單發(fā)的,也有多發(fā)的。多數(shù)單純性肝囊腫生長(zhǎng)緩慢,可能長(zhǎng)期或終生無(wú)癥狀,常在B超、CT、MRI檢查或其它腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)囊腫增大,壓迫周圍組織或并發(fā)囊內(nèi)出血、囊腫破裂、感染時(shí)則可引起納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹部疼痛等癥狀。

3.2 對(duì)于無(wú)癥狀的且＜5.0 cm的單純性肝囊腫不需要治療。當(dāng)囊腫增大至5.0 cm以上,且出現(xiàn)與囊腫壓迫有關(guān)的癥狀或出現(xiàn)囊內(nèi)出血、感染,或不能排除惡性可能時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療［1］。目前傳統(tǒng)治療方式主要有開腹手術(shù)及B超引導(dǎo)下穿刺抽液、囊內(nèi)注射硬化劑。但開腹手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),給患者帶來的痛苦較大。而B超引導(dǎo)下穿刺抽液、囊內(nèi)注射硬化劑雖然有不開腹、創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn),但是復(fù)發(fā)率極高,且向囊內(nèi)注入硬化劑如無(wú)水酒精時(shí)可能外滲入腹腔引起劇烈腹疼及囊腫炎癥性改變后增加后續(xù)手術(shù)難度。1991年有學(xué)者報(bào)道了第一例應(yīng)用腹腔鏡治療單純性肝囊腫［3］,隨后更多的學(xué)者在臨床上開展了腹腔鏡治療單純性肝囊腫的研究［4］,證實(shí)了其療效的可靠性及手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。目前越來越多的的臨床學(xué)者認(rèn)為可以將其作為治療單純性肝囊腫的首選方法［6,7］。

3.3 作者認(rèn)為雖然腹腔鏡治療單純性肝囊腫具有較多優(yōu)點(diǎn),但仍需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征和術(shù)中操作技術(shù),才能保證手術(shù)安全,降低并發(fā)癥的發(fā)生。作者總結(jié)如下［2-8］：①單發(fā)囊腫位于肝臟表面,腹腔鏡操作顯露滿意,直徑＞5.0 cm且出現(xiàn)壓迫癥狀,并能排除寄生蟲性囊腫、惡性囊腫等。②位于肝臟表面易操作的單發(fā)囊腫體積逐漸增大,合并感染、囊內(nèi)出血。③多發(fā)肝囊腫其中大的囊腫主要位于肝臟表面,且臨床癥狀與大的囊腫有關(guān)。④逆行胰膽道造影等影像學(xué)檢查排除囊腫與膽管相通。⑤B超引導(dǎo)下穿刺引流、注射硬化劑治療效果欠佳或又復(fù)發(fā),且近期內(nèi)無(wú)穿刺引流、注射硬化劑史。⑥無(wú)上腹部手術(shù)史。具體在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)特別注意,行開窗時(shí)應(yīng)選擇在囊腫最薄處,并盡量多切除囊壁,以使囊腔充分敞開。若有多個(gè)囊腫,可以通過原先的囊腔穿囊開窗進(jìn)入,反復(fù)操作,直至手術(shù)完畢。殘留囊腔壁用無(wú)水酒精、5%碘酒破壞囊壁細(xì)胞,并可用電凝電灼破壞囊壁,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。在處理囊壁過程中,如并發(fā)出血、囊腔與膽道相通、癌變等,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,以免延誤病情。術(shù)后必須常規(guī)放置引流管,必要時(shí)要放置多根引流管,以免單根引流管造成堵塞。本組病例嚴(yán)格把握手術(shù)指征,均成功實(shí)施經(jīng)腹腔鏡開窗引流術(shù),無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后引流管無(wú)引流物后拔除,其中2例術(shù)后并發(fā)膽漏者,保持引流管通暢引流,保守治療后治愈。

3.4 通過對(duì)本組病例及相關(guān)資料研究,作者認(rèn)為腹腔鏡治療單純性肝囊腫效果確切,且手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:554, 887-888.

［2］ 吳在德,吳孟超.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:1743-1745.

［3］ Z'graggen K,Metzger A,Klaiber C.Symptomatic simple cyst of the liver:treatment by laparoscopic surgery.Surgical Endoscopy,1991, 5(4):224-225.

［4］ 韓小東,張頻,鄭起,等.外科治療非寄生蟲性肝囊腫的選擇策略.中華肝膽外科雜志,2010,16(08):573-575.

［5］ 徐力善,劉文生.兩種肝囊腫開窗術(shù)式前瞻對(duì)照研究.肝膽胰外科雜志,2011,23(01):66-68.

［6］ 劉文斌,葛永勝,許戈良,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝囊腫32例臨床分析.肝膽外科雜志,2012,20(03):179-181.

［7］ 胡旭光,陳丹磊,魏煒明,等.腹腔鏡治療肝囊腫86例報(bào)道.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(01):57-60.

［8］ 秦建民,謝德紅,殷佩浩,等.腹腔鏡治療肝囊腫的指征及手術(shù)操作技巧.肝膽外科雜志,2010,18(1):34-36.

466000 河南省周口市中醫(yī)院外一科