鄧少果+楊騰衡

[摘要] 近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療中具有損傷小、恢復(fù)期短、療效確切、保持脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用越來越廣泛。目前應(yīng)用于腰椎間盤突出癥LDH的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)包括：后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（MED）、經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（PELD）及完全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（FLD）等。正確認(rèn)識(shí)脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，嚴(yán)格適應(yīng)證和熟練的操作技巧是取得良好療效的關(guān)鍵。本文將總結(jié)各種脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)方法在腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥；手術(shù)治療；綜述

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）07-39-04

Progress of spine endoscopic technique in the surgical treatment of lumbar disc herniation

DENG Shaoguo1 YANG Tengheng2

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530299，China；2.Department of Orthopaedics，the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

[Abstract] Spine endoscopic technique in the surgical treatment of lumbar disc herniation（LDH） is with many advantages，such as a little injury，short time for recovery，curative effect，keeping the stability of the spine， and so on.Spine endoscopic techniques application in the treatment of LDH is more and more widely， which could be classified as micro endoscopic discectomy（MED），percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD），full endoscopic lumbar discectomy（FLD）.Correct understanding of spinal endoscopic techniques， strict indications and skilled operating skills is the key to good effect.This paper will summarize the status and progress of various spinal endoscopic techniques in the treatment of LDH applications.

[Key words] Spine endoscopic technique；Lumbar disc herniation；Surgical treatment；Review

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為常見病、多發(fā)病。近幾年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療LDH的應(yīng)用越來越多，手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效均得到了廣泛的認(rèn)可。但由于脊柱解剖復(fù)雜、脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)操作要求精細(xì)、學(xué)習(xí)曲線陡峭[1-3]等原因，該技術(shù)的普及尚受到一定限制。目前應(yīng)用于LDH的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)包括：后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（micro endoscopic discectomy，MED）、經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ）及完全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（full endoscopic lumbar discectomy，F(xiàn)LD）等?，F(xiàn)針對(duì)上述技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（MED）

1997年，Smith和Foley[4]率先開展了脊柱內(nèi)窺鏡下摘除椎間盤的微創(chuàng)手術(shù)。1999年SOFAMOR

DANK公司改進(jìn)并推出第二代MED系統(tǒng)，此后MED技術(shù)逐漸在臨床得到開展。國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)萬新等[5]1999年首先報(bào)道成功應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥。MED技術(shù)實(shí)質(zhì)是結(jié)合了傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的特點(diǎn)，其手術(shù)途徑與傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)相同，均采用后路椎板間入路，通過內(nèi)窺鏡的放大，手術(shù)區(qū)域顯影清晰，降低手術(shù)對(duì)組織的損傷，術(shù)中只需咬除部分椎板就可以完成手術(shù)，最大限度的維持了脊柱的穩(wěn)定性。舍煒等[6]對(duì)目前顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（MED）和傳統(tǒng)開放手術(shù)（OLD）治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，共收集1748例腰椎間盤突出癥患者，其中MED組851例，OLD組897例，結(jié)果顯示MED組和LOD組相比較，在手術(shù)療效和手術(shù)時(shí)間上無明顯差異，MED組在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)后臥床時(shí)間均少于OLD組，證實(shí)其療效可以與OLD相媲美，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。張大偉等[7]將MED治療單純椎間盤突出癥和傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大小和短期療效相比，結(jié)果MED具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、對(duì)神經(jīng)根刺激小，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)輕、腰部疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，按照J(rèn)OA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，術(shù)后短期隨訪結(jié)果顯示MED組優(yōu)良率為92.1%，開放手術(shù)組優(yōu)良率為94.4%。熊英輝等[8]報(bào)道66例應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥的患者，平均隨訪6.7年，根據(jù)改良的Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總體優(yōu)良率為92.4%；郭錦明等[9]觀察78例腰椎間盤突出癥患者用MED手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，平均隨訪88個(gè)月，結(jié)果優(yōu)52例，良21例，可5例，差0例，按照Nakai評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率達(dá)到93.6%。以上臨床研究成果表明，MED在治療LDH中有較好的短期和遠(yuǎn)期療效，MED治療腰椎間盤突出癥是一種技術(shù)先進(jìn)、組織損傷少、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、臨床效果良好的理想的手術(shù)方法。但也有研究結(jié)果表明，MED手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，比開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.4%高出1.3個(gè)百分點(diǎn)[10]，主要并發(fā)癥有定位錯(cuò)誤和置管偏差、硬脊膜損傷、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷、大血管損傷及椎間隙感染等。尹俊等[11]研究分析其原因，認(rèn)為MED由于是鏡下操作，其有限的操作空間和二維手術(shù)視野，手術(shù)操作具有一定的難度，存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線，可能是MED手術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥主要原因，但隨著術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，并發(fā)癥會(huì)迅速降低，并提出掌握手術(shù)適應(yīng)證及遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，將會(huì)取得更好的臨床療效。雖然MED存在并發(fā)癥，但其在LDH的治療中最終的優(yōu)良率和臨床療效均較為滿意，隨著MED技術(shù)的不斷改進(jìn)，其手術(shù)療效也會(huì)進(jìn)一步提高。

2 經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（PELD）

自從1997年Hijikata等[12]報(bào)道采用經(jīng)皮后外側(cè)入路腰椎髓核摘除術(shù)以來，經(jīng)皮微創(chuàng)髓核摘除術(shù)迅速發(fā)展。1977年Yeung[13]首創(chuàng)YESS（Yeung endoscopic spine system）技術(shù)，其最大特點(diǎn)是由內(nèi)向外技術(shù)，即經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，通過7.5mm的工作套管置入內(nèi)鏡和器械，直視下由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，適應(yīng)證主要包括：包容型腰椎間盤突出、與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型、極外側(cè)型突出和椎間盤源性疼痛。王建[14]報(bào)道了YESS技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，平均隨訪半年多，優(yōu)良率可達(dá)88%以上。周建偉等[15]采用YESS技術(shù)治療112例椎間盤突出癥患者，81例獲得至少60個(gè)月隨訪，Nakai分級(jí)法術(shù)后和末次隨訪的優(yōu)良率分別為82.7%和77.7%，有良好的遠(yuǎn)期療效。以上臨床研究表明，椎間孔鏡YESS技術(shù)在治療LDH中有較滿意的療效，該技術(shù)對(duì)包容性和韌帶下突出的椎間盤取出容易，但對(duì)于游離進(jìn)入椎管的椎間盤取出困難，同時(shí)對(duì)于中央椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄的患者難以有效處理。2003年Hoogland等[16]在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上研制并推出TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)，其發(fā)明了一套椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡設(shè)備，以環(huán)鉆為突出特點(diǎn)，操作中逐級(jí)切除關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，使工作套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔插入椎管內(nèi)，在硬膜外腔直接進(jìn)行神經(jīng)根松解和減壓。適用于脫出型、游離型、巨大型以及復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出，盤源性腰痛和部分腰椎管狹窄病例，擴(kuò)大了椎間孔鏡適應(yīng)證范圍。劉昊楠等[17]應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥42例，所有病例均獲隨訪，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后末次隨訪時(shí)優(yōu)12例（28.6%），良25例（59.5%），可4例（9.5%），差1例（2.4%），優(yōu)良率88.1%。趙偉等[18]分析采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與采用椎間盤鏡系統(tǒng)（MED）治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行對(duì)比研究，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)前后患者腰腿疼痛緩解的情況評(píng)估，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)具有手術(shù)切口更小、術(shù)后疼痛輕，可以早期下地活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔鏡入路行椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。臨床主要根據(jù)病例的特點(diǎn)選擇椎間孔鏡YESS和TESSYS兩種技術(shù)。李長(zhǎng)青等[19]針對(duì)兩種技術(shù)的選擇問題提出了新的靶向穿刺技術(shù)，該技術(shù)的特點(diǎn)在于術(shù)前針對(duì)不同椎間盤突出的位置，確定相應(yīng)的穿刺靶點(diǎn)。該靶點(diǎn)的確立兼顧椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)退變及突出的椎間盤組織，通過術(shù)中旋轉(zhuǎn)工作管道并利用可彎曲髓核鉗徹底清除椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)退變及突出的椎間盤組織。臨床應(yīng)用于治療237例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，MacNab評(píng)分優(yōu)良率為95.8%，高于YESS技術(shù)的手術(shù)優(yōu)良率，與TESSYS技術(shù)的療效相當(dāng)，證實(shí)其安全有效。PELD雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足。一方面由于鏡下操作手術(shù)視野小，鏡頭容易被水霧遮擋，較難清楚解剖，在一些重要血管和神經(jīng)部位應(yīng)用常受到限制。另外，手術(shù)需在X線透視下操作，醫(yī)生和患者都需承受大量射線的照射，增加了風(fēng)險(xiǎn)。近年來，影像導(dǎo)航技術(shù)開始應(yīng)用于PELD術(shù)中，可使手術(shù)操作更精準(zhǔn)、微創(chuàng)，輻射暴露減少，但因其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少，有待進(jìn)一步發(fā)展和研究[20]。已有研究表明，由于存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線，PELD早期手術(shù)并發(fā)癥較高，李長(zhǎng)青等[21]報(bào)道其發(fā)生率為6.61%，張樹芳等[22]報(bào)道為7.2%，分析認(rèn)為術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理、手術(shù)適應(yīng)證的選擇與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。在合理的掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，隨著手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)和技巧的提高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)迅速降低。

3 完全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（FLD）

近年來，完全內(nèi)窺鏡技術(shù)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用為L(zhǎng)DH的微創(chuàng)手術(shù)治療提供了新的方向，該系統(tǒng)操作通道僅4.2mm，配有鏡下可屈式射頻、刨刀和磨鉆，采用后側(cè)椎板間隙入路完成椎間盤摘除。呂國(guó)華等[23]應(yīng)用完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥30例，結(jié)果28例順利完成手術(shù)，2例轉(zhuǎn)為開放小切口手術(shù)，2例出現(xiàn)硬膜小裂口，無神經(jīng)根損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)中出血量少未予估計(jì)。手術(shù)時(shí)間45～105min，平均70.7min；26例患者出院時(shí)下肢痛消失，2例減輕。術(shù)后平均隨訪1.3年，無復(fù)發(fā)病例，獲得良好的臨床療效。李振宙等[24]根據(jù)椎間盤突出部位選擇腋路或肩路經(jīng)椎板間隙完全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)治療椎管內(nèi)非包含型椎間盤突出癥共72例，術(shù)后第2天復(fù)查MRI顯示致壓突出物完全切除率為100%，僅1例（1.4%）于術(shù)后2個(gè)月時(shí)椎間盤突出復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月隨訪優(yōu)良率達(dá)97%，神經(jīng)根功能也明顯恢復(fù)，短期療效較好。然而，王冰等[25]的研究表明在完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥50例患者中，術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)5例，發(fā)生率高達(dá)10%。因此，目前PLD雖已在臨床開展，但由于其應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥時(shí)間短[26]，研究樣本少，其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥仍待進(jìn)一步深入觀察及研究，因此其臨床廣泛應(yīng)用也受到限制。

4 結(jié)語

綜上所述，脊柱內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)治療LDH，均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，因其較少剝離椎旁肌肉，保持了脊柱的穩(wěn)定，術(shù)后無明顯瘢痕或粘連形成等優(yōu)點(diǎn)，已成為微創(chuàng)治療LDH發(fā)展趨勢(shì)，已為越來越多的脊柱外科醫(yī)師所接受。MED較早應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在治療LDH中均獲得良好療效，并發(fā)癥極低，技術(shù)發(fā)展日趨成熟，已為越來越多醫(yī)院和醫(yī)師所應(yīng)用。FELD相比MED更微創(chuàng)，但其手術(shù)入路及建立手術(shù)通道較復(fù)雜，技術(shù)要求更高，早期并發(fā)癥較高，但操作技術(shù)熟練之后并發(fā)癥迅速降低，因此早期開展手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，先從較簡(jiǎn)單的病例開始，熟練后逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。FELD以其良好的臨床療效，更微創(chuàng)，更直接的減壓，其在治療LDH的應(yīng)用逐漸得到普及。FLD從2006年才逐漸開展，其要求手眼分離操作，也有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。從近年報(bào)道的文獻(xiàn)來看，其近期療效值得肯定，但同樣存在早期并發(fā)癥較高的問題。目前由于應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，研究病例量小，其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥的發(fā)展還有待進(jìn)一步觀察研究，但必將是未來研究的熱點(diǎn)。隨著脊柱基礎(chǔ)理論、生物力學(xué)研究、脊柱外科技術(shù)、新影像系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡器械的迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)將更精確、微創(chuàng)。在熟練操作和合理適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，在治療LDH中將取得更好的臨床療效，也必將在脊柱外科其他手術(shù)中得到推廣，成為微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的理想方式之一。

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[25] 王冰，呂國(guó)華，劉偉東，等.完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的原因分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：185-188.

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（收稿日期：2014-01-11）