劉紅旗　張海定　盧純青　趙靜　張新科

【摘要】 目的：觀察負(fù)壓封閉引流治療大面積犬咬傷療效及副作用。方法：對(duì)3例大面積犬咬傷患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，觀察其治療效果及隨訪后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：3例患者中，2例術(shù)后7 d一期縫合創(chuàng)面，1例術(shù)后10 d縫合創(chuàng)面。3例全部獲得隨訪，1例最長6個(gè)月隨訪，患者創(chuàng)面皮膚愈合良好，皮色、皮溫、皮膚彈性及肢體功能均正常，無并發(fā)其他異常反應(yīng)。3例縫合前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)面肉芽新鮮，治療、護(hù)理簡單，創(chuàng)面無再次污染及感染的發(fā)生，對(duì)大面積犬咬傷是一項(xiàng)安全有效的治療技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓封閉引流； 大面積； 犬咬傷

隨著人們生活水平的提高，寵物犬也越來越多地進(jìn)入家庭，與人接觸也較為密切。被犬咬傷的現(xiàn)象也逐日上升，尤其大型犬，對(duì)身體咬傷面積較大，深度深，嚴(yán)重可造成血管、神經(jīng)及骨質(zhì)等損傷。以往對(duì)這種損傷采用創(chuàng)面清潔暴露治療法，給治療及護(hù)理帶來極大不便，病程長，愈合慢，易造成感染，患者也痛苦不堪。近來本院采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療3例大面積犬咬傷取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者于2013年7-12月收治3例大面積犬咬傷患者，男2例，女1例，年齡30～54歲，其中小腿1例，前臂1例，大腿1例。最大面積為12 cm×6 cm，最小8 cm×5 cm，深達(dá)肌肉層，2例部分肌肉斷裂，1例達(dá)深筋膜，其中同一部兩處傷口，僅皮膚相連，深部有潛行腔隙相同。3例患者傷口周圍均有皮下瘀斑，邊緣不規(guī)整，患者就診時(shí)間均未超過2 h。3例創(chuàng)面均行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

1.2 材料 負(fù)壓封閉引流材料（廣州醫(yī)療器械研究所，型號(hào)15×10 cm雙腔引流管），可透氣封閉薄膜，負(fù)壓引流瓶，引流管中心負(fù)壓裝置。

1.3 引流方法 患者入院后立即用20%肥皂水反復(fù)清洗創(chuàng)面，再用雙氧水、笨扎氯氨、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，最后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，將創(chuàng)面周圍及創(chuàng)面內(nèi)壞死組織去除，將創(chuàng)面清潔干凈后，行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，為抗生素使用提供有力證據(jù)。創(chuàng)面周圍皮膚用抗狂犬病免疫球蛋白注射創(chuàng)面周圍皮膚內(nèi)，另外于三角肌內(nèi)注射狂犬疫苗。暴露傷口1 d后，第2天再次給予創(chuàng)面消毒、清創(chuàng)。用負(fù)壓封閉材料按創(chuàng)面大小修剪略比創(chuàng)面小0.5 cm左右。將負(fù)壓材料完全貼敷創(chuàng)面，并用4號(hào)縫合絲線將創(chuàng)面間斷縫合固定，引流管接負(fù)壓引流瓶，引流瓶一端接中心負(fù)壓裝置。打開調(diào)整壓力達(dá)到60～80 kPa，負(fù)壓材料干癟，引流管有血性液流出，負(fù)壓材料周圍及引流管接口無發(fā)出哧哧響聲，說明封閉較好，不漏氣。5 d后，見創(chuàng)面肉芽生長程度，如創(chuàng)面均被大量沙粒新鮮肉芽組織，可一期縫合或植皮，否者更換負(fù)壓材料[1]。一般1～2次創(chuàng)面即可新鮮，并可閉合創(chuàng)面。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）5～7 d創(chuàng)面有大量新鮮沙粒樣肉芽組織，創(chuàng)面無異味，局部腫脹消退，無異常反應(yīng)為優(yōu)。（2）創(chuàng)面有部分新鮮沙粒樣肉芽組織，創(chuàng)面無異味，局部腫脹消退，需兩次以上負(fù)壓封閉引流，無異常反應(yīng)為良。（3）創(chuàng)面無明顯肉芽組織，創(chuàng)面有異味，為無效。

2 結(jié)果

3例患者中，2例術(shù)后7 d一期縫合創(chuàng)面，1例術(shù)后10 d縫合創(chuàng)面。3例全部獲得隨訪，1例最長6個(gè)月隨訪，患者創(chuàng)面皮膚愈合良好，皮色、皮溫、皮膚彈性及肢體功能均正常，無并發(fā)其他異常反應(yīng)。3例縫合前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，見圖1～3。

3 討論

狂犬病毒屬彈性病毒科RNA病毒，病犬是主要傳染源。國內(nèi)報(bào)道，人被狂犬咬傷發(fā)病率是15%～30%，及時(shí)處理傷口及接種后發(fā)病率為0.15%[2]。一旦狂犬病發(fā)作，死亡率100%，除主被動(dòng)免疫接種外，傷口處理非常重要，傳統(tǒng)傷口處理為清創(chuàng)敞開傷口，但傷口較大，有肌肉，血管損傷及活動(dòng)性出血的創(chuàng)面，按傳統(tǒng)方法治療給臨床治療及護(hù)理帶來很大的不便，患者痛苦較大，創(chuàng)面可能再次被污染。

負(fù)壓封閉引流最早1992年由德國Fleischmann發(fā)明，用于大面積軟組織感染治療。由裘華德[3]引入國內(nèi)，對(duì)骨科創(chuàng)傷性軟組織缺損、感染及外科胰腺炎等疾病治療均取得了良好效果。負(fù)壓封閉材料由醫(yī)用聚乙烯醇泡沫制成，微孔直徑0.1～0.2 mm，該物質(zhì)無免疫活性，耐腐蝕，有良好的吸附性和透水性，對(duì)機(jī)體無任何不良反應(yīng)，可與創(chuàng)面充分接觸且不受體位限制，通過負(fù)壓封閉引流可促進(jìn)毒素及時(shí)排出，減輕組織損害。配合使用納米材料，可透氣性薄膜封閉創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持濕潤，外界有害物質(zhì)不能入侵，組織不變質(zhì)等，是一種臨時(shí)治療皮膚缺損覆蓋創(chuàng)面的一種新方法。它的作用原理是用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，再利用具有生物閥功能的半透性粘貼薄膜封閉被引流區(qū)，使之與外界隔絕，接通高負(fù)壓源（負(fù)壓瓶或吸引器等，負(fù)壓值在125～450 mm Hg，本3例接中心負(fù)壓60～80 kPa）形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)，對(duì)較大的、質(zhì)地不太硬的塊狀引出物在高負(fù)壓作用下被分割和塑行顆粒狀，經(jīng)過泡沫材料孔隙進(jìn)入引流管。通過組織學(xué)檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)。通過負(fù)壓引流這個(gè)原理，筆者大膽嘗試使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療大面積軟組織犬咬傷患者，取得滿意的效果，減輕患者疼痛，縮短患者治療時(shí)間及費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。

犬咬傷創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，通過合理使用狂犬病免疫球蛋白，及時(shí)接種狂犬病疫苗后，給予創(chuàng)面尤其深部創(chuàng)面清創(chuàng)要到位，負(fù)壓封閉引流并不能代替清創(chuàng)術(shù)，因此通過對(duì)創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，將挫滅組織及傷口周圍看似正常組織及深部脂肪、筋膜，被咬斷肌肉組織斷端部部分去除，通過負(fù)壓封閉引流將滲透組織內(nèi)殘留毒素及液化組織產(chǎn)生的毒液排出，以降低局部組織靜水壓，減少淋巴液回流及毒素吸收和擴(kuò)散，促進(jìn)毒素排出，促進(jìn)具有抗感染、有免疫力的新鮮肉芽組織快速生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。國內(nèi)竇益泉[4]報(bào)道創(chuàng)面被犬咬傷后出現(xiàn)脂肪液化問題，對(duì)傷后2 h的患兒在行使清創(chuàng)縫合手術(shù)時(shí)易發(fā)生脂肪液化，隨時(shí)間延長液化越明顯。他強(qiáng)調(diào)深部受傷脂肪徹底清除，傳統(tǒng)治療方法是采用暴露療法。有學(xué)者按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)，并確定相應(yīng)治療方法，但對(duì)大面積傷口治療及護(hù)理帶來的不便未做詳細(xì)闡述[5]。暴露療法是讓軟組織內(nèi)毒素及液化組織自行流出，但患者創(chuàng)面暴露于空氣中，創(chuàng)面大量滲液，易造成創(chuàng)面二次污染，醫(yī)護(hù)人員工作量加大，每次換藥時(shí)可引起創(chuàng)面疼痛，患者無法忍受，使其心理承受巨大痛苦。通過回顧性分析暴露治療犬咬傷創(chuàng)面愈合時(shí)間一般均在4～6周以上，愈合的創(chuàng)面有大瘢痕，組織腫硬，甚至出現(xiàn)一些功能障礙。然而創(chuàng)面使用負(fù)壓封閉引流材料覆蓋創(chuàng)面，利用它具有良好的吸附性及透水性，該物質(zhì)無免疫活性、耐腐蝕、對(duì)機(jī)體無不良反應(yīng)特點(diǎn)，給創(chuàng)面能提供更好的保護(hù)，既能保護(hù)創(chuàng)面不被污染，減輕組織損害，減少淋巴回流及毒素吸收和擴(kuò)散，又可以對(duì)軟組織內(nèi)一些毒素及時(shí)排除，而且還能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，極大縮短治療時(shí)間，術(shù)后瘢痕小，肢體功能恢復(fù)好，減輕患者痛苦及心理恐懼，給患者護(hù)理帶來極大便利。通過國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)創(chuàng)面處理除采用基本預(yù)防接種外，對(duì)創(chuàng)面處理采用負(fù)壓封閉技術(shù)的確是一種較好的治療方法。國外文獻(xiàn)[6]報(bào)道使用負(fù)壓成功治療狗咬傷兒童病例。國內(nèi)張小玲等[7]使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)成功治療24例犬咬傷臨床經(jīng)驗(yàn)，未發(fā)生感染及其他異常反應(yīng)，創(chuàng)面9～16 d愈合，他們對(duì)創(chuàng)面早期處理4 d后使用VSD。本組3例患者創(chuàng)面處理及預(yù)防接種24 h后，觀察患者全身及局部創(chuàng)面無異常反應(yīng)，立即采用VSD技術(shù)，減少創(chuàng)面二次污染機(jī)會(huì)以及減輕患者體位不適、創(chuàng)面疼痛及患者恐懼心理。endprint

應(yīng)用負(fù)壓引流應(yīng)注意觀察密閉及引流情況。如果不能持續(xù)負(fù)壓或負(fù)壓材料由干癟變成浮起，引流管堵塞，應(yīng)立即更換負(fù)壓材料，否則易造成創(chuàng)面感染。犬咬傷創(chuàng)面不同于外傷性創(chuàng)面，外觀正常的狗帶狂犬病毒者可達(dá)8%～25%，創(chuàng)面一旦感染，傷口愈合時(shí)間延長[8]。有學(xué)者報(bào)道，被犬咬傷后因傷口較深，引流不通暢，導(dǎo)致傷口半年不愈合，經(jīng)過多次清創(chuàng)，創(chuàng)面植皮才愈合[9]。因此嚴(yán)格按照密閉持續(xù)負(fù)壓引流通暢操作是治療成功的關(guān)鍵。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)這種特殊創(chuàng)面應(yīng)掌握其適應(yīng)證，對(duì)創(chuàng)面較小而且表淺者，應(yīng)采用暴露療法，以免造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用負(fù)壓引流治療的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面周圍注射狂犬病免疫球蛋白及接種狂犬病疫苗的同時(shí)，給予創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行有效抗生素治療。同時(shí)患者也應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡[10]。對(duì)于患者的心理護(hù)理也非常重要，心里干預(yù)可以打消患者各種焦慮、恐懼心理，能夠配合醫(yī)護(hù)人員使用創(chuàng)面負(fù)壓引流治療順利度過圍手術(shù)期。通過查找文獻(xiàn)，在使用負(fù)壓引流治療犬咬傷的文章中并未提到有毒副作用等不良反應(yīng)的發(fā)生。因本科采用負(fù)壓引流治療犬咬傷創(chuàng)面是一種新的治療方法，病例較少，是否有副作用或不良現(xiàn)象的發(fā)生，有待于臨床進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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[8]王興義，翟杰.132例特殊病位嚴(yán)重狗咬傷綜合治療體會(huì)[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，12（1）：30-31.

[9]牟文蓮，宋娟.1例狗咬傷致患者多發(fā)性感染傷口的護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）：111-112.

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：歐麗）endprint

應(yīng)用負(fù)壓引流應(yīng)注意觀察密閉及引流情況。如果不能持續(xù)負(fù)壓或負(fù)壓材料由干癟變成浮起，引流管堵塞，應(yīng)立即更換負(fù)壓材料，否則易造成創(chuàng)面感染。犬咬傷創(chuàng)面不同于外傷性創(chuàng)面，外觀正常的狗帶狂犬病毒者可達(dá)8%～25%，創(chuàng)面一旦感染，傷口愈合時(shí)間延長[8]。有學(xué)者報(bào)道，被犬咬傷后因傷口較深，引流不通暢，導(dǎo)致傷口半年不愈合，經(jīng)過多次清創(chuàng)，創(chuàng)面植皮才愈合[9]。因此嚴(yán)格按照密閉持續(xù)負(fù)壓引流通暢操作是治療成功的關(guān)鍵。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)這種特殊創(chuàng)面應(yīng)掌握其適應(yīng)證，對(duì)創(chuàng)面較小而且表淺者，應(yīng)采用暴露療法，以免造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用負(fù)壓引流治療的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面周圍注射狂犬病免疫球蛋白及接種狂犬病疫苗的同時(shí)，給予創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行有效抗生素治療。同時(shí)患者也應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡[10]。對(duì)于患者的心理護(hù)理也非常重要，心里干預(yù)可以打消患者各種焦慮、恐懼心理，能夠配合醫(yī)護(hù)人員使用創(chuàng)面負(fù)壓引流治療順利度過圍手術(shù)期。通過查找文獻(xiàn)，在使用負(fù)壓引流治療犬咬傷的文章中并未提到有毒副作用等不良反應(yīng)的發(fā)生。因本科采用負(fù)壓引流治療犬咬傷創(chuàng)面是一種新的治療方法，病例較少，是否有副作用或不良現(xiàn)象的發(fā)生，有待于臨床進(jìn)一步觀察。

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應(yīng)用負(fù)壓引流應(yīng)注意觀察密閉及引流情況。如果不能持續(xù)負(fù)壓或負(fù)壓材料由干癟變成浮起，引流管堵塞，應(yīng)立即更換負(fù)壓材料，否則易造成創(chuàng)面感染。犬咬傷創(chuàng)面不同于外傷性創(chuàng)面，外觀正常的狗帶狂犬病毒者可達(dá)8%～25%，創(chuàng)面一旦感染，傷口愈合時(shí)間延長[8]。有學(xué)者報(bào)道，被犬咬傷后因傷口較深，引流不通暢，導(dǎo)致傷口半年不愈合，經(jīng)過多次清創(chuàng)，創(chuàng)面植皮才愈合[9]。因此嚴(yán)格按照密閉持續(xù)負(fù)壓引流通暢操作是治療成功的關(guān)鍵。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)這種特殊創(chuàng)面應(yīng)掌握其適應(yīng)證，對(duì)創(chuàng)面較小而且表淺者，應(yīng)采用暴露療法，以免造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用負(fù)壓引流治療的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面周圍注射狂犬病免疫球蛋白及接種狂犬病疫苗的同時(shí)，給予創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行有效抗生素治療。同時(shí)患者也應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡[10]。對(duì)于患者的心理護(hù)理也非常重要，心里干預(yù)可以打消患者各種焦慮、恐懼心理，能夠配合醫(yī)護(hù)人員使用創(chuàng)面負(fù)壓引流治療順利度過圍手術(shù)期。通過查找文獻(xiàn)，在使用負(fù)壓引流治療犬咬傷的文章中并未提到有毒副作用等不良反應(yīng)的發(fā)生。因本科采用負(fù)壓引流治療犬咬傷創(chuàng)面是一種新的治療方法，病例較少，是否有副作用或不良現(xiàn)象的發(fā)生，有待于臨床進(jìn)一步觀察。

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[7]張小玲，鄭敏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療犬咬傷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（21）：3275-3276.

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[9]牟文蓮，宋娟.1例狗咬傷致患者多發(fā)性感染傷口的護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）：111-112.

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