謝志向

[摘要] 目的 甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效對比分析。方法 取96例符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺腫瘤患者，分為觀察組和對照組，觀察組運用胸乳入路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)治療，對照組運用傳統(tǒng)行開放手術(shù)甲狀腺切除術(shù)治療。觀察術(shù)后出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥等情況，對比運用腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)越度。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術(shù)具有恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點，具有極佳的美容效果，是良性甲狀腺疾病的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；腹腔鏡；胸乳入路

[中圖分類號] R730.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-183-04

甲狀腺良性腫瘤主要是在頸前區(qū)出現(xiàn)腫塊的多發(fā)疾病，對患者的身心健康產(chǎn)生了非常重要的影響，是一種常見的普外科疾病。在我國，甲狀腺疾病在女性中發(fā)病率較高，產(chǎn)生原因與不同地區(qū)飲食或飲用水中的含碘量密切相關(guān)。通常對甲狀腺良性腫瘤采取保守治療，在其無效時需采取手術(shù)干預(yù)，運用最多的是開放性手術(shù)方式。這種開發(fā)手術(shù)方式會在頸前區(qū)留下一條永久性的弧形手術(shù)瘢痕，患者的面部美觀受到破壞，可能會帶來一定的心理負擔(dān)[1]?；颊咴谶M行手術(shù)獲得健康的同時也有美容的需求，這就要求在進行甲狀腺手術(shù)切除腫瘤的同時，還不會對美容有創(chuàng)傷，減少患者的心理負擔(dān)。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生，它具有切口小、出血少、美容滿意度高等獨特優(yōu)勢，被越來越多的患者和醫(yī)生所接受[2]。本文對甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效進行前瞻性分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2012年6月期間醫(yī)院收治的甲狀腺良性腫瘤患者96例，其中甲狀腺腺瘤58例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例；男37例，女59例，年齡23～60歲。分為對照組和觀察組，兩組各為48例。觀察組甲狀腺腺瘤26例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例，男21例，女27例；平均（46.83±11.48）歲。其余均列入對照組，平均（46.34±13.50）歲。觀察組采用胸乳入路腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)方法治療。兩組患者的年齡、患病程度、血壓等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 觀察組所有患者均選擇胸乳入路的腹腔鏡手術(shù)方式，術(shù)前做好糾正甲亢患

者的甲狀腺功能亢進狀態(tài)，降低患者基礎(chǔ)代謝率等準(zhǔn)備，氣管插管下全麻。具體手術(shù)過程為：（1）患者仰臥，墊肩呈頭高腳低位，碘酒消毒鋪巾，腫塊做標(biāo)記；（2）在胸骨前平雙側(cè)乳頭連線的中點做1.0cm手術(shù)切口，并深入到皮下深筋膜層。生理鹽水500mL加1mL腎上腺素配成“膨脹液”，于該層面注射“腫脹液”；（3）在平面上，用分離棒做皮下隧道行胸前的初步分離，再房入10mm穿刺管，導(dǎo)入10mm 30°腹腔鏡，6～8mm Hg壓力的CO2氣體；（4）在左側(cè)乳暈內(nèi)上緣作5mm弧形切口，同法在右測作10mm弧形切口，分別放入5mm和10mm穿刺管當(dāng)做操作孔，其中右側(cè)為主操作孔。空間分離到甲狀軟骨，外側(cè)到胸鎖乳突肌，切開頸白線，讓甲狀腺暴露出來；（5）使用超聲刀依次將腫瘤切除，盡量遠離喉返神經(jīng)，并凝固切斷，用標(biāo)本袋裝上從1.0cm手術(shù)切口中取出；（6）生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合白線，放置引流，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)方法 具體手術(shù)過程為：（1）患者仰臥，墊肩，仰頭充分暴露頸部，酒精消毒鋪巾；（2）于頸部前方處做6.5cm左右小切口；（3）切開皮膚、皮下組織，深入頸闊肌，翻開皮瓣暴露患側(cè)甲狀腺腺瘤，手指觸摸腫塊，同法觸摸對側(cè)腺葉，如是一側(cè)病變，則可切除腫瘤；（4）從外向內(nèi)并從上向下并翻開腺瘤，沿甲狀腺包膜剝離腫瘤，根據(jù)大小及粘連情況，依次對甲狀腺上動脈、中靜脈及下動脈進行結(jié)扎；（5）氣管前壁銳性分離腺瘤，于峽部切斷下標(biāo)木，縫扎峽部殘端，應(yīng)遠離甲狀腺周圍組織如甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)；（6）生理鹽水沖洗傷口，充分止血，逐層縫合頸前肌群、頸闊肌，4-0可吸收線縫合皮下組織，2-0 T絲線固定橡膠引流管并于5-0滑線行皮下連續(xù)縫合；（7）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須采用淋巴結(jié)清掃術(shù)對其清除；（8）術(shù)后給予靜脈輸液、適量抗生素。術(shù)后48h拔引流管，5d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

對比觀察兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，用樣本t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)比較，有顯著性差異（P<0.05）。腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組各項指標(biāo)比較結(jié)果見表1。

觀察組手術(shù)操作時間（63.26±17.19）min明顯低于對照組（95.37±24.16）min，觀察組手術(shù)操作時間比對照組明顯減少（P<0.05）；對照組患者平均住院時間為（6.1±1.7）d高于觀察組住院時間（4.3±2.5）d，觀察組與對照組相比時間顯著縮短（P<0.05）；對照組和觀察組組患者術(shù)中出血量分別為（81.49±13.75）mL和（46.75±11.64）mL，兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者在圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%，觀察組發(fā)生率僅為4.1%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)的方式

腹腔鏡甲狀腺手術(shù)依據(jù)其入路[3]的不同可以具體分為鎖骨上徑路、胸乳徑路、腋窩徑路、胸骨切跡徑路和其他徑路。在實際應(yīng)用中，經(jīng)胸乳徑路的腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用最為普遍和廣泛。由于甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方式在操作較為復(fù)雜，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)較高，腹腔鏡器械較多，因此要求術(shù)者有較高的臨床技能。術(shù)者在進行手術(shù)前，應(yīng)十分清楚甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，并非常熟練地掌握腹腔鏡技術(shù)。該種手術(shù)也需要選取適宜病癥的患者，有一定的手術(shù)禁忌。凝血功能障礙的患者禁忌這種手術(shù)方式，頸部做過手術(shù)、頸部腫物直徑巨大不宜采用腹腔鏡甲狀腺手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌證

甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥目前還沒有一個共同的標(biāo)準(zhǔn)[4]。國外有研究表明，8cm是腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的最大結(jié)節(jié)直徑，也有學(xué)者研究認為該手術(shù)的最佳手術(shù)指征為甲狀腺腺瘤或單結(jié)節(jié)直徑<3cm。Miccoli P等[5]回顧性分析833例腹腔鏡甲狀腺手術(shù)，對腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證進行總結(jié)，它認為需要滿足以下條件：（1）沒有做過頸部手術(shù)或放療史，沒有做過甲狀腺手術(shù)的；（2）甲狀腺囊腫或早期“低風(fēng)險”的乳頭狀癌患的；（3）甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm，且結(jié)節(jié)所在腺葉容積小于25mL的；（4）Graves病腺葉容積小于20mL的。國內(nèi)學(xué)者[6]也對相關(guān)適應(yīng)癥進行總結(jié)：（1）甲狀腺實質(zhì)性結(jié)節(jié)最大直徑<6cm的；（2）沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌的；（3）Ⅱ度腫大以內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)性甲亢的。

腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證是相對的，因此它的禁忌證也不是絕對的。目前國內(nèi)認同的手術(shù)禁忌證有：（1）頸部有過手術(shù)或放射過的；（2）腫瘤被局部浸潤呈惡性的；（3）甲狀腺腫較大的；（4）惡性腫瘤且淋巴有轉(zhuǎn)移的。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)也得到進一步的完善，手術(shù)禁忌證的范圍越來越小，但是腹腔鏡甲狀腺手術(shù)絕對禁忌證依然不會改變，即：全身狀況差不能耐受全麻和凝血機制障礙的患者。對于甲狀腺惡性腫瘤是否視為禁忌，目前尚存在較大分歧[7]。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

甲狀腺良性腫瘤常出現(xiàn)在中青年女性中，已經(jīng)成為一種較為常見的外科疾病。大量的臨床手術(shù)表明，開放性手術(shù)作為甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[8]，對甲狀腺良性腫瘤的治療是安全且有效的。但是傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)切出病變腫物的同時，在頸前區(qū)留下手術(shù)瘢痕，對患者的身心健康造成嚴重影響，尤其是瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后有較重的心理負擔(dān)。年輕女性患者為自身美容的要求，使得她們在進行甲狀腺手術(shù)時有了美容的需求，為滿足這一需求，在手術(shù)中就必須少留創(chuàng)口，甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生，它的手術(shù)切口小且隱蔽，適應(yīng)了女性患者的要求。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)在去除病變的同時，還有微創(chuàng)美容的特征，且切口小、出血少，美容滿意度高，滿足了患者的美容需求，許多醫(yī)生也逐漸接受這種手術(shù)方式，并開始大量在臨床中使用[9]。

采用腹腔鏡手術(shù)的方式治療甲狀腺瘤，具有獨特的臨床優(yōu)勢：首先，腹腔鏡手術(shù)方式的手術(shù)切口小，且會選擇在隱秘的位置，不易被發(fā)現(xiàn)，對患者美觀不會有影響；其次，在手術(shù)中腹腔鏡能夠放大手術(shù)部位，因此在手術(shù)治療中對各部位能夠認識清楚，避免對附近的血管、喉上神經(jīng)以及吼返神經(jīng)產(chǎn)生損傷，保障了手術(shù)的安全；第三，腹腔鏡手術(shù)采用超聲刀，它具有很好的凝血作用，不會產(chǎn)生很明顯的熱傳導(dǎo)，提高手術(shù)的術(shù)野清晰度，能夠降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全[10]。

從本組研究結(jié)果上來看，觀察組患者的手術(shù)治療效果是優(yōu)于對照組的，在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組都比對照組效果良好，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）。且切口隱蔽或切口瘢痕形成小，不影響美觀。由此可見，腹腔鏡手術(shù)的治療效果是明顯優(yōu)于開放式的手術(shù)治療的，其效果美觀、安全，可以進行廣泛的臨床應(yīng)用。

現(xiàn)代甲狀腺腫瘤手術(shù)在切除腫瘤的同時兼顧了患者的美容要求，既去除了病變，同時也減少了患者術(shù)后的心理負擔(dān)，實現(xiàn)了良好的雙重效果。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)作為甲狀腺手術(shù)的一種創(chuàng)新，也是科技發(fā)展的產(chǎn)物[11]。腹腔鏡技術(shù)的提高和腹腔鏡器械的更新?lián)Q代，使得腹腔鏡手術(shù)成為腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的甲狀腺外科手術(shù)的潮流，其適應(yīng)癥范圍也會逐步擴大，相對禁忌癥也將越來越少，在滿足患者需求的同時，也被更多的甲狀腺外科醫(yī)生所接受，成為甲狀腺腫瘤切除術(shù)的主流術(shù)式，具有十分廣闊的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)具有切口較小、對機體創(chuàng)傷性小、安全性高、止血性好、微創(chuàng)美容的優(yōu)勢。甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，平均住院時間短，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

[參考文獻]

[1] 柏斗勝，談景旺，蔣國慶，等.完全腔鏡下甲狀腺切除26例療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（11）：63-64.

[2] Sasaki A，Nakajima J，Ikeda K，et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach：a single institutions 9-year experience[J].World J Surg，2008，32（3）：381-385.

[3] 于波，白雪，左富義，等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)120例分析[J].中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（25）：6201-6202.

[4] 謝文昆.胸乳入路腹腔鏡甲狀腺手術(shù)118例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2013，1：78-79.

[5] Miccoli P，Berti E Frustaci GL，et al.Video-assisted thyroidectomy：indications and results[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391（2）：68-71.

[6] 王存川，陳均，胡友主，等.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)150例[J].中華外科雜志，2004，42（11）：675-677.

[7] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)320例的回顧性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（9）：1676-1677.

[8] 胡金晨，胡三元，姜立新.腔鏡甲狀腺術(shù)式在甲狀腺癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及進展[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4（6）：419-420.

[9] 胡才學(xué)，林茂，陳聰?shù)?腔鏡對甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（13）：101.

[10] 雷練昌，李慶華.經(jīng)乳暈入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)32例臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：565-566.

[11] 黃秉一，張文興，劉歡.經(jīng)乳暈入路腔鏡與開放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：268-270.

（收稿日期：2013-12-12）