黃紹軍 劉慶杰

[摘要] 目的 研究糖尿病足患者的誘因、治療方法、治療周期，提高治療效果，降低糖尿病足的致殘率、死亡率及危害。 方法 選擇糖尿病足患者89例，采集患者的詳細臨床資料，根據(jù)患者的病情給予相關檢查及治療，治療結束后進行回顧性分析。 結果 89例患者，因燒燙傷導致者26例，鞋子不適者21例，銳器刺傷者18例，腳氣感染不愈合所致者15例，其他9例。治療時間最短4周，最長16周。痊愈71例，截肢11例，死亡2例，轉院5例。 結論 糖尿病足治療周期長，費用昂貴，致殘率高，嚴重影響患者的生存質量和壽命，危害嚴重。應該引起社會的高度重視，并給予積極的預防和治療。

[關鍵詞] 糖尿病足；截肢；Wagner分級

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-150-04

晚期的糖尿病患者可合并有各種各樣的慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等，各種慢性并發(fā)癥對患者和社會均有不同程度的危害，而糖尿病足的危害尤為嚴重。糖尿病足的形成原因是由于長期的血糖升高導致患者血管、神經(jīng)病變，在合并有外傷、感染等因素情況下，引起糖尿病患者足或下肢組織的潰爛、壞死，同時，由于血糖控制不良導致潰瘍經(jīng)久不愈而引起[1]。但是，由于糖尿病癥狀的隱匿性和不典型性，也有少數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)糖尿病足時才發(fā)現(xiàn)患有嚴重的高血糖。糖尿病足的致殘率很高，可達到各種非外傷性截肢患者的50%[2]。因此，對于糖尿病足的研究工作具有重要意義，作者將我院內分泌科2009年10月～2012年9月住院的確診為糖尿病足患者的臨床資料進行了系統(tǒng)的總結，本研究重點從糖尿病足的誘因、治療方法、治療周期及治療結果進行探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內分泌科2009年10月～2012年9月住院治療的明確診斷為糖尿病足患者89例，男54例，女35例；年齡43～79歲，1型糖尿病7例，2型糖尿病82例；既往有明確糖尿病病史者78例，病史2～25年；既往無糖尿病病史者11例，以足部感染或潰瘍不愈為首發(fā)癥狀入院后查血糖明顯升高確診為糖尿病足。其中干性壞疽16例，混合性壞疽32例，足部水泡4例，霉菌感染14例，潰瘍伴感染45例。病損部位：局限于足背、足底74例，由足趾累及踝部、踝關節(jié)以上15例。患足X線檢查：足趾有急、慢性化膿性骨髓炎15例，骨質破壞22例。

1.2 臨床診斷標準

（1）所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）關于糖尿病的診斷[3]。（2）同時符合合并有下肢的神經(jīng)病變、血管病變、感染及組織的潰瘍和壞疽[4]。排除標準：（1）臨床資料缺乏者；（2）不能明確診斷為糖尿病足的其他疾病如靜脈曲張等所致的足部潰瘍性病變。

1.3 治療方法

1.3.1 糖尿病及糖尿病足健康教育 對所有入院的糖尿病足患者反復進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的糖尿病及糖尿病足健康知識教育，把教育工作放在治療的首要位置，反復多次強調健康知識的重要性。讓患者在平時的日常生活中能夠使用正確的糖尿病以及糖尿病足的防護措施。

1.3.2 控制血糖達標 首選胰島素治療，胰島素治療方案遵從個體化原則。依從性較差而且口服藥可以控制血糖良好者也可口服降糖藥，但是必須嚴格監(jiān)測空腹及餐后2h血糖。根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況及時調整降糖藥物種類及劑量，防止低血糖的出現(xiàn)?？刂瓶崭寡侵翟?～8mmol/L，餐后2h血糖值在6～11.1mmol/L。糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。

1.3.3 治療感染 確認患者傷口合并有感染后通常先予以經(jīng)驗性抗感染治療，隨后可依據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素。給藥途徑以靜脈給藥為主，同時結合局部外用。抗生素首選頭孢類；出現(xiàn)骨質損失，合用克林霉素控制革蘭陽性菌感染；出現(xiàn)炭疽菌等厭氧菌感染者，合用甲硝唑或替硝唑。

1.3.4 增進局部血液循環(huán) 阿司匹林片（拜阿司匹靈片，Bayer HealthCare AG；批準文號：注冊證號H20050059）0.1g，每日1次，口服；舒血寧針（上海新先鋒藥業(yè)有限公司，Z20043734）20mL+0.9%氯化鈉夜100mL，每日1次，靜滴；鹽酸消旋山莨菪堿針（河南新鄉(xiāng)市長樂制藥有限責任公司，H41023771）20mg+0.9%氯化鈉夜100mL，每日1次，靜滴；前列地爾針（北京泰德制藥有限公司，10980023）10μg+0.9%氯化鈉液10mL，每日1次，緩慢靜脈注射。

1.3.5 恢復神經(jīng)功能 甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，H20030812]0.5mg，每日3次，口服。依帕司他片（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)公司，H20040012）50mg，每日3次，口服。

1.3.6 調節(jié)血壓、血脂水平 根據(jù)患者不同程度的血壓、血脂情況，給予相關的控制血壓、血脂類藥物，如ACEI類、ARB類、他汀類、貝特類藥物治療。監(jiān)測患者血壓、血脂水平。

1.3.7 飲食營養(yǎng)調理 合理飲食，通過飲食和靜脈滴注營養(yǎng)成分，達到水、酸堿、電解質平衡，保證碳水化合物、脂肪、蛋白質、微量元素、維生素等營養(yǎng)物質的合理攝入，避免營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩。必要時補充適量白蛋白，積極糾正低蛋白血癥。

1.3.8 局部處理 在血糖、血脂、血壓控制良好的基礎上，糖尿病足局部的治療至關重要。在局部清創(chuàng)時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，同時徹底清除潰瘍表面及深部所有的壞死組織，反復用雙氧水及生理鹽水沖洗，對于膿腔形成者，要充分切開引流。清創(chuàng)結束后，創(chuàng)面局部使用適量的胰島素及慶大霉素針劑浸潤后無菌紗布包扎。包扎敷料的選擇采取個體化原則：滲出較多的傷口需選用液體收斂、氣體吸收、抗菌作用、止血性能及組織滲透性較好的敷料；治療具有焦痂、角化組織等低濕度的傷口，選用具有合適的濕度、清創(chuàng)和抗菌性能的敷料；疼痛的傷口，可以在上述敷料的基礎上增加止痛藥物。每隔1～3d局部清創(chuàng)換藥1次，每次換藥時要仔細觀察患者創(chuàng)面恢復情況，根據(jù)患者局部創(chuàng)面愈合情況調整具體的治療措施。如果患處骨質破壞嚴重，感染不能控制，需截肢治療者，則請骨科醫(yī)師會診后采取截肢治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 病變嚴重程度 依據(jù)糖尿病足的Wagner分級標準[5]可以推斷病情的嚴重程度及預后：0級有危險因素，無潰瘍；1級有表淺潰瘍，無感染；2級是潰瘍較深，合并有軟組織感染，但是無膿腫及骨感染；3級是深部潰瘍合并有膿腫或骨組織破壞；4級是局限性壞疽；5級是全足壞疽。據(jù)此可以判斷，Wagner 0～2級為輕型，預后良好，Wagner 3～5級為重型，預后較差。

1.4.2 糖尿病足的誘因 糖尿病足患者除了明確的血糖控制不良導致血管、神經(jīng)病變、合并感染等因素外，同時，糖尿病足往往合并有明確的誘因如燒燙傷、鞋子不適、銳器刺傷、腳氣感染不愈合以及其他一些不明原因。在研究中注重誘因的研究有助于糖尿病足的防治。

1.4.3 治療周期 89例患者，因病情的嚴重程度不同，在治療過程中所使用的治療時間也不一樣。

1.4.4 治療結果 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。痊愈：足部皮膚恢復良好，臨床癥狀消失，潰瘍面恢復良好；截肢：經(jīng)內科保守治療及局部治療后，患者病情無好轉，符合截肢標準，且患者一般情況好，血糖控制良好，患者及家屬同意截肢治療。死亡：患者一般情況差，年齡大，病情嚴重，經(jīng)積極治療后癥狀無好轉，病情惡化而死亡。轉院：患者經(jīng)治療一定周期后，因各種原因不能堅持治療，轉入他院治療。

2 結果

2.1 病變嚴重程度

89例患者的Wagner分級情況：1級6例，占6.74%；2級46例，占51.69%；3級21例，占23.60%；4級11例，占12.36%；5級5例，占5.62%。

2.2 糖尿病足的誘因

89例患者中有明確誘因的為80例，其中因燒燙傷導致者26例，占29.21%；鞋子不適者21例，占23.60%；銳器刺傷者18例，占20.22%；腳氣感染不愈合所致者15例，占16.85%；其他9例，占10.11%。

2.3 治療周期情況

89例患者，治療時間最短4周，最長16周。按照Wagner分級情況，I級6例患者治療周期4周；Ⅱ級46例及Ⅲ級21例患者，治療周期為6～12周；Ⅳ級11例及V級5例患者治療周期13～16周。

2.4 治療結果

89例患者，痊愈71例，治愈率為79.78%；截肢11例，截肢率為12.36%；死亡2例，死亡率為2.25%；轉院5例，轉診率為5.62%。

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，血糖控制不良的患者往往存在著持續(xù)的糖代謝紊亂狀態(tài)。長期的糖代謝紊亂導致微循環(huán)障礙，從而引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙，導致神經(jīng)功能損傷，降低患者觸覺、痛覺、溫度覺敏感性而引起下肢足部皮膚創(chuàng)傷和感染，從而誘發(fā)糖尿病足。

糖尿病足是糖尿病患者嚴重的慢性并發(fā)癥之一，病情嚴重者可導致截肢。研究發(fā)現(xiàn)，85%截肢的糖尿病患者是由于足部潰瘍引起，而15%左右的糖尿病患者會在一生中發(fā)生足部潰瘍[7]。因此，預防和治療糖尿病足潰瘍具有十分重要的意義。形成糖尿病足的危險因素很多，其中包括血糖的控制水平、患者的生活條件及生活水平、對糖尿病慢性病程危害的認識程度、不良生習慣、就醫(yī)條件及社會醫(yī)療環(huán)境、以及有無血管神經(jīng)病變、下肢局部的創(chuàng)傷及感染等。所有這些危險因素都可能引起或加重糖尿病足。其中糖尿病足發(fā)生前后的血糖控制不良是最為重要的因素。長期的血糖控制不良及血糖波動過大能夠導致糖尿病患者脂代謝紊亂、低蛋白血癥、免疫力低下。在合并有下肢創(chuàng)傷的情況下，由于血糖的控制不良導致創(chuàng)面愈合緩慢，極易合并感染，從而導致糖尿病足的發(fā)生或加重。在臨床治療過程中作者發(fā)現(xiàn)，所有糖尿病足患者的血糖住院開始時控制均不理想，糖化血紅蛋白明顯異常。

隨著住院治療后對患者的血糖進行強化控制，患者的血糖水平逐漸達標，同時患者的創(chuàng)面愈合情況逐漸改善。因此，血糖控制良好在糖尿病足的治療過程中具有重要的作用。同時，在糖尿病足的治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)早期的輕癥糖尿病足的治療恢復情況良好，而晚期的重癥患者恢復緩慢，提示糖尿病足的治療貴在早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[8]，其中預防最為重要。預防的重點在于一旦確診為糖尿病就應該積極強化血糖監(jiān)測及血糖控制，及早采取綜合措施，合理使用胰島素及口服藥物控制血糖，使血糖長期穩(wěn)定在理想狀態(tài)。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足并及時就診，使糖尿病足在Wagner分級0～2級以內（輕型）能夠得到科學合理的治療，也可以大大降低糖尿病足的治療周期、治療費用及致殘率。

本次研究的臨床資料顯示，糖尿病足的誘因主要包括燒燙傷、鞋子不適、銳器刺傷、腳氣感染等。以上誘因暴露出患者在日常生活中存在一些不適當?shù)男袨檫^失及缺點。如果能夠重視以上誘因的危害性而提前加以防范，糖尿病足的發(fā)病率就會大大降低。所以說在發(fā)現(xiàn)患者血糖升高的初期就應該向患者及家屬加強糖尿病健康知識教育，敦促患者在平時的治療過程中注意防范足部外傷及感染。

糖尿病足的內科藥物治療包括良好的控制血糖、改善血管病變、恢復神經(jīng)功能、控制感染、調整血脂、血壓等多個方面。良好的血糖控制依賴于降糖藥物的合理使用。本文作者的觀點傾向于盡早合理的使用胰島素控制血糖，并且強調血糖檢測的重要性。改善血管病變的常用藥物有前列地爾，是脂微球為載體的前列腺素E，具有強烈的擴血管作用，同時還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的功能[9]。營養(yǎng)神經(jīng)的藥物目前多首選甲鈷胺。研究報道，甲鈷胺是一種內源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用[10]。能夠促進DNA、RNA以及卵磷脂的合成，從而提高髓鞘的形成，促進修復損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙，促進軸索內運輸和軸索再生[11]，對神經(jīng)功能的恢復具有很好的療效。糖尿病足患者常合并感染，

根據(jù)患者的不同情況選擇合理的治療藥物?？股氐暮侠硎褂脤τ诨颊卟∏榈目刂茦O為重要，應遵循早期、足量、高效及聯(lián)合等原則[12-13]。

總之，糖尿病足的發(fā)生常有誘因和病原菌的感染，多發(fā)生在血糖控制差、糖尿病病程長、年齡偏大的糖尿病患者。糖尿病足治療周期長，費用昂貴，致殘率高，嚴重影響患者的生存質量和生命安全，危害嚴重。應該引起社會的高度重視，并給予積極的預防和治療。

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（收稿日期：2013-12-08）