王英蘭， 蘇放明， 魏曉萍， 沙文瓊， 陳文郁

(暨南大學(xué) 附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市人民醫(yī)院，1.婦產(chǎn)科;2.感染內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)，又稱為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，死亡率為3% ～10%［1］.中國是EHF重疫區(qū)之一，但其發(fā)病率及死亡率在廣東省一直維持較低水平［2］.妊娠合并流行性出血熱國內(nèi)外均罕見，與多種妊娠并發(fā)癥或合并癥表現(xiàn)有相似之處，是臨床最容易被延誤診斷的疾病之一，對母兒生命造成嚴重威脅.本研究總結(jié)7例妊娠合并流行性出血熱的病例資料，發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)及化驗檢查具有明顯的特征性

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院自1999年1月-2011年6月妊娠合并流行性出血熱病例共7例.流行性出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《傳染病學(xué)》，均得到EHF-IgM抗體陽性反應(yīng)證實.患者年齡21～31歲，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦6例.產(chǎn)褥期發(fā)病1例(表1).

表1 病人的一般臨床資料Table1 The clinical data of patients

1.2 方法

(1)流行病學(xué)資料 本組7例患者發(fā)病前后均居住在深圳市，3例承認家中曾有鼠污染.3例表示不詳，1例否認家中有鼠接觸史，但發(fā)病前半月曾外出探親并留宿.1例產(chǎn)后5周患者，疾病過程中曾疑EHF可能，但因患者無明確鼠接觸史，曾被臨床否認并推遲有關(guān)EHF的確診檢查.

(2)臨床特征 患者主要臨床特征(表2):①發(fā)熱.6例患者有不同程度發(fā)熱.最普遍的癥狀及就診原因.3例起病時即為高熱，2例發(fā)病過程中體溫逐漸升高至高熱，1例低熱.1例患者疾病過程中無明顯發(fā)熱.發(fā)熱原因入院時分別考慮為產(chǎn)褥感染(2例)、肺部感染、上呼吸道感染(2例)、急性白血病.

②出血.5例患者有異常出血.產(chǎn)前出血4例，產(chǎn)后出血2例:1例患者同時有產(chǎn)前及產(chǎn)后出血.出血形式包括:咯血、便血、鼻衄、皮下出血點2例、產(chǎn)前少量陰道流血2例、產(chǎn)后出血500 mL以上.

③低血壓或休克5例.1例因晚期產(chǎn)后大出血出現(xiàn)重度貧血及低血壓;2例患者入院3 d內(nèi)確診EHF，疾病過程中出現(xiàn)休克.1例產(chǎn)前出現(xiàn)不明原因低血壓113/56 mmHg，但未導(dǎo)致明顯臨床癥狀.1例剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，除外失血因素，出現(xiàn)低血壓性休克，考慮為感染性休克，進而請感染科會診而被確診為EHF.本研究中僅有的1例死亡患者，住院期間雖有大量便血、咯血等表現(xiàn)，至臨終前一直未有明顯低血壓或休克表現(xiàn).

表2 患者的主要癥狀體征Table2 The main symtoms and signs of patients

④其他 4例出現(xiàn)少尿.4例有頭、咽、腰、腹痛等部位疼痛.6例患者均未發(fā)現(xiàn)典型顏面、頸部皮膚潮紅體征(表2).

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查特征

(1)血小板減少 7例患者血常規(guī)化驗均提示血小板減少，是患者最突出的特征.3例在(5.0～9.0)×1010/L之間，4例在 5.0×1010/L以下，嚴重者低至1.5×1010/L.在未做相應(yīng)治療前，患者血小板有進行性下降趨勢.

(2)凝血功能異常 7例患者凝血4項均提示異常，以APTT、TT延長為主要表現(xiàn).4例尚有纖維蛋白原下降.

(3)肝功能 7例患者均出現(xiàn)不同程度的谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高.6例明顯升高，1例輕度升高.

(4)低血鉀 7例患者均出現(xiàn)不同程度的持續(xù)低鉀血癥，且不易被補鉀治療所糾正.其中1例患者入院時血鉀正常，2 d后出現(xiàn)低鉀血癥.

(5)血常規(guī) 7例患者均出現(xiàn)Hb下降.4例患者WBC計數(shù)升高.

(6)流行性出血熱IgM抗體 7例呈陽性反應(yīng).

(7)尿蛋白 2例出現(xiàn)明顯蛋白尿，其余均陰性(1例24 h尿蛋白0.25 g).

2.2 診治及母兒預(yù)后

孕產(chǎn)婦EHF的治療與非孕期相同，為臨床對癥、支持治療.根據(jù)孕周及胎兒情況決定是否終止妊娠.患者住院時間7～33 d.孕婦死亡1例，該例患者以呼吸道、消化道出血為主要臨床表現(xiàn)，臨終前方考慮流行性出血熱并明確診斷，患者最終搶救無效死亡.3例孕7周、24周、27周胎兒死亡(表 3).

表3 患者住院時間及母兒預(yù)后Table3 The length of hospital stay of patients and maternal-fetal prognosis

3 討論

流行性出血熱為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源.常見傳染途徑為食用了被鼠尿便污染的食物，但由于很多家庭對鼠污染的不確定性，鼠接觸史不是診斷或排除EHF的可靠依據(jù).本研究中1例產(chǎn)后出血患者，曾疑EHF可能，但因患者無明確鼠接觸史，曾被臨床否認從而延誤診斷.

目前妊娠合并EHF的資料基本來自散發(fā)于各地的個案報道，常有被誤診的病例.本研究中患者發(fā)熱、出血在EHF常見，但缺乏特異性，僅憑臨床表現(xiàn)難以做出準(zhǔn)確的診斷.而化驗檢查則具有明顯的特點，妊娠合并EHF患者同時有血小板減少、凝血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高、低血鉀，其他疾病同時有上述表現(xiàn)者罕見.妊娠合并EHF與多種妊娠并發(fā)癥表現(xiàn)有重疊之處，鑒別診斷包括:(1)HELLP綜合征.本研究有2例入院時考慮為HELLP綜合征.血小板減少、尿蛋白、溶血、肝酶升高等與HELLP綜合征類似.但HELLP綜合征繼發(fā)于重度子癇前期，高血壓、血管痙攣為突出表現(xiàn)，而無發(fā)熱;EHF無高血壓及血管痙攣表現(xiàn)，發(fā)熱、低血壓和休克常見.(2)妊娠期急性脂肪肝.妊娠晚期不明原因凝血功能障礙、血小板減少易考慮為妊娠期急性脂肪肝.但后者無發(fā)熱等感染表現(xiàn).EHF-IgM抗體可作為確診依據(jù).(3)產(chǎn)后出血.本組病例中有2例表現(xiàn)為產(chǎn)后出血.單純凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血應(yīng)積極尋找病因，特別對合并有高熱患者，需排除出血熱病毒感染所致.

流行性出血熱對妊娠的影響.妊娠加重各臟器的負擔(dān)，使EHF的病情加重，母兒不良結(jié)局的發(fā)生率高.本院7例患者中6例病情危重.EHF無特效治療措施，主要為對癥、支持治療.本研究7例孕產(chǎn)婦中，死亡 1 例(14.3%)，高于非孕期死亡率［6］.EHF病毒尚可通過胎盤感染胎兒，對胎兒有致畸風(fēng)險，死胎及其他并發(fā)癥發(fā)生率亦高.本研究6例產(chǎn)前EHF病例有4例胎兒/新生兒死亡，1例早產(chǎn)兒合并有先心病、壞死性小腸炎.塞爾維亞Todorovif［7］報道2例孕婦感染漢坦病毒，胎兒均無感染.俄羅斯報道1例孕31周感染EHF患者，28年后追蹤其子有腦積水，前額皮質(zhì)萎縮及側(cè)腦室不對稱［8］.而 Pettersson等［9］報道在瑞典普馬拉(漢坦病毒一種)大流行中，有1例孕12周后流產(chǎn)，3周后診斷EHF;有2例母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦中乳汁中找到病毒RNA，但嬰兒健康.Schneider等［10］報道1例妊娠合并EHF感染病例，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，新生兒有呼吸窘迫綜合征、血小板減少及肝酶升高，提示EHF宮內(nèi)感染可能.有關(guān)EHF對胎兒的影響尚需更多臨床資料證實.

［1］ 王改珍，滕 紅，寧 剛，等.妊娠34周合并流行性出血熱救治成功一例［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(3):257-258.

［2］ 王大虎，董智強，王玉林，等.廣州市流行性出血熱流行趨勢分析［J］.醫(yī)學(xué)動物防制，2009，25(5):350-352.

［3］ 王 欣，田滿秀，張逛杰，等.流行性出血熱四例誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2007，20(3):14.

［4］ 彭華彬，唐淑云，亓秀玲，等.腎綜合征出血熱宮內(nèi)感染的臨床研究［J］.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志，2002，16(3):281-282.

［5］ 陳光浩.妊娠合并流行性出血熱一例［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(6A):1001.

［6］ KLEIN S L，MZRKS M A，LI W，et al.Sex differences in the incidence and case fatality rates from hemorrhagic fever with renal syndrome in China，2004-2008［J］.Clin Infect Dis，2011，52(12):1414-1421.

［7］ TODOROVIC Z，CANOVIC P，GAJOVIC O，et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome during pregnancy:case report［J］.Med Pregl，2010，63(3-4):280-284.

［8］ FIGURNOV V A，MZRUNICH N A，GAVRILOV A V，et al.Late consequences of hemorrhagic fever with renal syndrome in a woman who had it during pregnancy［J］.Klin Med(Mosk)，2007，85(5):71-72.

［9］ PETTERSSON L，BOMAN J，JUTO P，et al.Outbreak of Puumala Virus Infection［J］.Sweden Emerg Infect Dis，2008，14(5):808-810.

［10］ SCHNEIDER F，VIDAL L，AUVRAY C，et al.The first French hemorrhagic fever with renal syndrome in pregnant woman［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2009，38(5):440-442.