劉 焱，劉 榮，李 輝

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心，新疆 烏魯木齊 830000)

320排CT冠狀動脈成像與經(jīng)導管冠狀動脈造影診斷冠脈狹窄的對比分析

劉 焱，劉 榮，李 輝

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 通過對比320排CT冠狀動脈成像術(shù)(CTA)與經(jīng)導管冠狀動脈造影(CAG)的結(jié)果，探討其評估冠脈狹窄性病變的價值。方法 搜集100例患者的320排CTA的完整資料，以冠狀動脈造影（CAG）的結(jié)果作為金標準進行對比，評價冠狀動脈不同節(jié)段病變診斷的一致性及對冠脈狹窄程度診斷的差異性。結(jié)果 100例患者中冠狀動脈直徑≥2 mm共有1 423個節(jié)段，在CTA檢查中能夠滿足診斷要求的共有1 269個節(jié)段。320排CTA顯示輕度狹窄(管腔內(nèi)徑減少＜50%)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為97.1%、84.4%、59.3%、94.4%，中度狹窄組(≥50%)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為87.4%、94.6%、75.2%、84.6%，重度狹窄組(≥75%)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為79.7%、83.6%、82.9%、92.8%，與CAG結(jié)果對比，320排CTA對輕、中度狹窄的敏感性、特異性的評價均較高。結(jié)論 320排冠狀動脈成像術(shù)是診斷冠心病的一種安全、可靠的檢查方法，對冠脈輕中度狹窄的敏感性高于CAG，對中重度狹窄的特異性較高。

320排CT冠狀動脈成像；冠脈造影;狹窄

近幾年來，隨著多排螺旋CT(MSCT)成像技術(shù)在臨床的應用，使得心血管影像學取得了質(zhì)的飛躍，尤其對于冠狀動脈狹窄的診斷，獲得了一致的認可。隨著320排CT冠狀動脈成像術(shù)（CTA）的廣泛應用，文獻報道也相應增多，但隨訪的病例數(shù)較少，本研究旨在增大樣本量的同時，評價320排冠狀動脈成像術(shù)在診斷冠狀動脈狹窄方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇100例疑似冠心病的患者，于2011年7月至2012年7月行320排CTA及冠狀動脈造影（CAG）檢查，所有患者均先行CTA檢查，并在隨后一個月內(nèi)接受CAG檢查。年齡46～80歲，平均66歲，其中男性53例，女性47例。100例患者中，60例為冠狀動脈支架置入術(shù)后復查，40例為冠脈搭橋術(shù)后復查。所有患者在檢查前均進行心律篩查及呼吸屏氣訓練，對于頻發(fā)早搏等嚴重心律不齊的患者，予以排除。檢查前明確告知所有患者冠脈CTA檢查的利弊，并詳細詢問患者有無碘對比劑過敏史及其他藥物過敏史，了解腎功能、心功能無明顯異常，告知患者注射碘對比劑后的不適反應，增強前簽署知情同意書。本組有32例患者，檢查前心率顯示偏高，83～92次/min，給予倍他樂克25～50 mg口服降低心率，30～45 min后心率降至正常后進行檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 采用Toshiba 320排（Toshiba Aquilion One）動態(tài)容積CT，高壓注射器使用（MALLINCKRODT）雙筒高壓注射器。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5.5 ml/s的流率注入非離子型碘造影劑碘海醇(350 mg/ml)，總量為70～80 ml，流速5～6 ml/s，隨后等速注入40 ml生理鹽水。CT掃描平均參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流300～550 mAs，層厚0.5 mm，重建間隔0.5 mm。掃描范圍為160 mm的容積掃描，覆蓋支氣管隆突下至膈肌下1 cm左右，采用Sure Start觸發(fā)掃描，觸發(fā)感興趣區(qū)設在中央層面降主動脈內(nèi)。對于搭橋患者，采用Wide Volume超寬范圍容積采集。將獲得的100例患者CTA原始數(shù)據(jù)導入Vitrea FX工作站進行圖像后處理，分別進行最大密度投影(Maximum intensity，MIP)，容積再現(xiàn)(Volume rendering)，曲面重組(Curved planar reformation，CPR)和多平面重組(Multiplannar reconstruction，MPR)，對冠脈進行重建。

1.2.2 CAG 使用Philips Integris CV-12型造影機及配套工作站，采用Judkins法常規(guī)橈動脈或股動脈插管，分別行左右冠狀動脈造影。由兩位主治以上診斷醫(yī)師對冠脈圖像進行判斷，對左右冠狀動脈及其主要分支血管狹窄度進行定量分析，意見不一致時重新查看原始圖像，協(xié)商達成一致意見。

1.3 冠狀動脈分支的分段標準及狹窄判斷方法 采用美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動脈分為15段：右冠狀動脈(節(jié)段1～4)，左主干(節(jié)段5)，左前降支(節(jié)段6～10)，左回旋支(節(jié)段11～15)。

1.4 評價方法 狹窄程度采用國際通用的目測直徑法，即以血管腔狹窄部位近心端與正常的管腔直徑的百分數(shù)對其狹窄程度進行定量評價，冠狀動脈狹窄程度判定：輕度狹窄血管腔直徑狹窄百分數(shù)＜50%；中度狹窄50%≤管腔直徑狹窄百分數(shù)≤75%；重度狹窄管腔腔直徑狹窄百分數(shù)＞75%。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計分析，以CAG結(jié)果為金標準，計算320排容積CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值和陰性預測值。

2 結(jié)果

2.1 320排CTA和CAG對冠脈15個主要節(jié)段的評價結(jié)果 100例患者中，冠狀動脈直徑≥2 mm共有1 423個節(jié)段，在CTA檢查中，能夠滿足診斷要求的共有1 269個節(jié)段。154個(10.8%)節(jié)段不能評價，112個(7.9%)因患者心率不穩(wěn)，導致運動節(jié)段偽影的出現(xiàn)，21個(1.5%)節(jié)段見于心率≥85次/min，其中心率變化≥20次/min者中均不可評估。32例服用β-受體阻滯劑的患者中(480支血管)，452支(94.17%)均可評價，42個(8.8%)為呼吸控制不良或管腔充盈不佳，顯影淡等其他原因不能顯示。4例搭橋血管橋血管均通暢，未納入統(tǒng)計，見表1。

表1 320排CTA與CAG對冠狀動脈各節(jié)段狹窄的顯示情況(個)

2.2 320排CTA與CAG對冠狀動脈狹窄程度判斷的結(jié)果比較 對于符合診斷標準1 269個冠脈節(jié)段，以CAG診斷結(jié)果為金標準，按照輕、中，重度狹窄分組，與CTA診斷結(jié)果進行比較，評價結(jié)果見表2。CTA診斷冠脈正常者中CAG均表現(xiàn)為正常；CAG表現(xiàn)正常者中CTA考慮為輕度狹窄占3.4% (21/609)；CAG表現(xiàn)輕度狹窄，CTA表現(xiàn)為中度狹窄占5.1%(19/370)，其中28個節(jié)段為管腔彌漫鈣化斑，狹窄程度評價受限或評價過度(如圖1、2)；CAG表現(xiàn)重度狹窄，CTA表現(xiàn)為輕度、中度狹窄分別占16.2%(12/74)、24.3%(18/74)。CAG判定為閉塞性病變的血管，在CTA上顯示管腔重度狹窄，遠段往往仍可見纖細血管顯示(如圖3)。6例13支支架植入術(shù)后復查，CPR顯示支架位置、形態(tài)良好，1例支架中段見多發(fā)附壁軟斑，管腔中度狹窄，以遠管腔形態(tài)纖細(如圖4)。

表2 320排CTA與CAG對冠狀動脈狹窄程度判斷的對比表(個)

圖1 CPR顯示右冠近段多發(fā)鈣化斑，管腔狹窄程度判定不佳，中段多發(fā)軟斑，最窄處管腔中度狹窄，遠段多發(fā)混合斑，管腔輕度不規(guī)則狹窄。CAG顯示近段無狹窄，中段狹窄30%，遠段管壁毛糙。

圖2 CPR顯示左前降支廣泛鈣化，管腔狹窄程度的評價受限，CAG顯示左前降支近段管腔輕度不規(guī)則狹窄。

圖3 MIP顯示左前降支中段重度狹窄，以遠管腔遷細、顯影，左回旋支近段狹窄。CAG顯示左前降支中段重度狹窄，以遠管腔纖細，遠段管腔狹窄、閉塞。

圖4 左前降支支架植入術(shù)后半年復查，CPR顯示支架位置、形態(tài)良好，支架中段見多發(fā)附壁軟斑，管腔中度狹窄，以遠管腔形態(tài)纖細。

2.3 320排CT對冠脈不同程度狹窄的診斷價值 以冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果為金標準，對320排冠脈CTA評估冠脈不同程度狹窄程度進行統(tǒng)計分析，評價結(jié)果見表3。冠脈CTA對于評估輕度狹窄的敏感性較高，對于中、重度狹窄的敏感性及特異性均減低。

表3 320排CT對輕、中、重度狹窄的診斷價值(%)

3 討論

近幾年來隨著64排、256排和320排多層螺旋CT (MSCT)的相繼應用，以及各種后處理軟件的開發(fā)、使用，為心血管影像學的發(fā)展開辟了新的天地，不僅成熟的應用于鑒別胸痛三聯(lián)征，對于冠狀動脈疾病的診斷更是體現(xiàn)了其優(yōu)越性。320排CT采用容積掃描模式，達到一次快速成像即可完成單器官的全覆蓋掃描，彌補了以往螺旋CT采集的缺點，是目前冠脈動脈疾病較好的篩查手段。

64層螺旋CT及雙源CT掃描整個心臟需5～9 s，而320排容積CT最大額定寬度為160 mm，0.35 s內(nèi)即可完成整個心臟的掃描，可有效抑制心臟搏動導致的運動偽影。與以往文獻報道相同，心率仍然是影響冠脈成像的主要因素之一[1-2]，心率波動或心率失常使心臟每次搏動的舒張程度不同，導致冠脈成像在CT數(shù)據(jù)采集時位置不一致，從而導致冠脈圖像中斷、錯層或出現(xiàn)階梯狀偽影，從而影響診斷和分析。覃杰等[3]文獻資料均認為，64排CTA最佳掃描心率≤75次/min，心率波動≤10次/min時，圖像可達到最佳診斷標準。雖然320排VCT對于高心率放寬了限制，但對于嚴重的心律失常仍有所制約[4]。320排最大額定寬度為160 mm，一次容積采集，可避免多個心動周期的采集。本組管腔直徑≥2 mm的冠狀動脈節(jié)段中，共154個(10.8%)節(jié)段不能評價，低于64排的文獻報道數(shù)值。其中112個(7.9%)節(jié)段均是因患者心率不穩(wěn)，導致運動節(jié)段偽影的出現(xiàn)。21個見于心率≥85次/min，其中心率變化≥20次/min者中均不可評估。本組統(tǒng)計結(jié)果提示，心律越平穩(wěn)，圖像質(zhì)量越高，冠脈血管的光滑度及冠脈重建成功率越高，穩(wěn)定的心律仍然是冠脈成像的關(guān)鍵。320排對于心率的要求范圍略有所擴大，本組資料統(tǒng)計顯示，23例患者掃描時心率在80～85次/min，圖像質(zhì)量評價較好，能夠達到診斷的要求，對于這部分心率較高的患者，心率平穩(wěn)是檢查成功的關(guān)鍵。在部分服用硝酸甘油的患者當中，可以減少冠脈的痙攣，提高冠脈遠段分支的顯示率及管壁的光滑度。32例服用β-受體阻滯劑的患者中(480支血管)，452支(94.17%)均可評價，42個(8.8%)節(jié)段為呼吸控制不良或管腔充盈不佳，顯影淡等其他原因不能顯示，因此適當?shù)膽忙?受體阻滯劑及訓練患者的呼吸運動，從而保證患者的心率處于最佳的狀態(tài)，最大限度的減少階梯狀偽影，提高了重建冠脈的成功率。在掃描過程中，無論是應用前瞻性或回顧性心電門控掃描程序，通過預設自檢程序，在掃描前2個心動周期，如果發(fā)現(xiàn)早搏心律，軟件可自動檢出并延遲觸發(fā)掃描，從而避免采集圖像時發(fā)生早搏，提高原始圖像的質(zhì)量，減少重建偽影，這是320排容積CT的一大優(yōu)勢。

320排CTA對于輕、中度狹窄的敏感性、特異性的評價均較高。本組資料顯示，320排CTA診斷冠脈正常者中CAG均表現(xiàn)為正常；CAG表現(xiàn)正常者中，CTA考慮為輕度狹窄占3.4%(21/609)；CAG表現(xiàn)輕度狹窄，CTA表現(xiàn)為中度狹窄占5.1%(19/370)。究其原因，可能是VCT提高了對細小鈣化斑及軟斑塊的顯示，當附壁細小軟斑及混合斑存在。而沒有達到管腔輕度狹窄的診斷標準時，這將會導致誤差的存在，而CAG一般顯示管腔內(nèi)造影劑的充盈情況，管壁的情況難以顯示，對于所致管腔狹窄病變的定性較難，對于軟斑、混合斑及鈣化斑的分辨率較差，尤其是對于小鈣化病變的顯示欠佳。CTA有其優(yōu)越性，可以顯示管壁多發(fā)細小軟斑及鈣化斑，CAG在投照過程中往往選擇管腔最狹窄的圖像作為判斷冠狀動脈狹窄的判定標準，而臨床在斑塊沒有達到分級標準時，一般不做診斷和治療處理，對于＞30%的管腔狹窄易于識別，對于＜30%的管腔狹窄病變常被忽略[4]，這樣就會漏掉一部分冠狀動脈存在附壁細小軟斑，而管腔沒有達到實質(zhì)意義上狹窄的病例。因此，320排CTA對于發(fā)現(xiàn)管壁附著小斑塊較敏感，有可能過高的估計了狹窄程度。我們總結(jié)的經(jīng)驗，320排CTA對于彌漫性病變，包括軟斑及混合斑顯示較好，對于管腔狹窄程度的判定，尤其當一支冠脈血管出現(xiàn)多發(fā)彌漫病變時，會誤判斑塊所致管腔局限性狹窄的程度[5-6]。

鈣化斑塊的存在不一定引起管腔的狹窄，本組25個節(jié)段在MSCT上顯示散在鈣化斑塊，但管腔無明顯狹窄，遠段分支顯示良好，與CAG表現(xiàn)一致，當冠脈發(fā)生彌漫性鈣化斑塊時，管腔狹窄程度的評價就受到一定限度。這些鈣化斑塊多呈條形、鑄型，向血管壁外突出，影響了對于管腔的觀察。對于重度狹窄或閉塞性病變，CTA的特異性略低，CAG判定為閉塞性病變的血管，在CTA上顯示管腔重度狹窄，遠段往往仍可見纖細血管顯示，原因可能為遠段側(cè)支血管的顯影。本組6例支架植入術(shù)后復查，僅發(fā)現(xiàn)1例支架內(nèi)新發(fā)軟斑，管腔輕中度狹窄，VCT可清晰顯示支架的位置、有無扭曲，由于受到支架容積偽影的影響，對于支架內(nèi)繼發(fā)附壁小軟斑的判斷存在一定的誤差，對于程度較重的再狹窄的判斷較為準確。320排容積CT最大額定寬度為160 mm，對于冠脈搭橋的患者，這個掃描范圍顯然是不夠的，這時可利用Wide Volume掃描程序，全程覆蓋搭橋范圍，但仍存在拼接偽影。

320排CTA在冠狀動脈病變的早期檢出較CAG有很大的優(yōu)越性，為疾病的早期干預治療提供了依據(jù)。MSCT應用多種重建方法，可以多視角評價管腔、管壁的病理變化，對一些臨床疑診冠心病的患者，進行初步的篩選，可以較好的顯示冠脈主要分支血管的各級狹窄性病變，能準確的發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化性病變，對于輕度狹窄的敏感性及特異性均較高。

[1]李曉燕,李 正.320排CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,11(4):2163-2166.

[2]師建強,原 杰,李學軍.64層螺旋CT評價冠狀動脈狹窄的敏感性和準確性研究[J].實用醫(yī)學影像雜志,2010,11(5):293-295.

[3]覃 杰,劉凌云,董云旭.320排CT前瞻性和回顧性心電門控冠狀動脈成像:放射劑量、圖像質(zhì)量及診斷結(jié)果的對照觀察[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)雜志,2010,26(5):951-953.

[4]黃建楷.320排CT冠脈成像與冠脈造影臨床比較[J].廣州醫(yī)藥, 2012,43(3):1-3.

[5]Dewey M,De Vries H,De Vries L,et al.The present and future of cardiac CT in research and clinical practice:mod-erated discussion and scientific debate with representatives from the four main vendors[J].Rofo,2010,182(4):313-321.

[6]黃美萍,劉其順.多層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量及對冠狀動脈病變診斷準確性的評價[J].中華放射學雜志,2006,40(9):9841.

Comparative study of 320-slice multidetecor CT coronary angiography and conventional coronaryangiography in the diagnosis of coronary artery stenosis.

LIU Yan,LIU Rong,LI Hui.People's Hospital of Xingjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 83000,Xingjiang,CHINA

Objective To evaluate the accuracy of 320-slice multidetecor CT coronary angiography(CTA) and conventional coronary angiography(CAG)in diagnosis of coronary artery stenosis.MethodsThe 320-slice CTA data of100 patients with known or suspected coronary artery diseases(CAD)was collected and compared with that of selective coronary angiography(CAG).Evaluation had been done concerning the 320-slice CT for detecting the stenosis of the variant branches and segments of the coronary arterys,and variants for diagnosis degree of stenosis. Results In the 100 patients,the coronary artery diameter was no less than 2 mm and there were a total of 1 423 segments,of which 1 269 meet the requirements in CTA.The sensitivity,specificity,false positive and false negatives values of CTA were 97.1%,84.4%,59.3%,94.4%for mild stenosis(decrease of lumen diameter＜50%),87.4%,94.6%, 75.2%,84.6 for moderate stenosis(decrease of lumen diameter≥50%),79.7%,83.6%,82.9%,92.8%for severe stenosis(decrease of lumen diameter≥75%),respectively.In contrast to the CAG results,320-slice CTA showed higher sensitivity and specificity for mild and moderate stenosis.Conclusion320-slice multidetecor CT coronary angiography is a safe and reliable method in the diagnosis of coronary heart diseases,with higher sensitivity than conventional coronary angiography(CAG)for mild stenosis and higher specificity for moderately severe stenosis.

320-slice Multidetecor computed tomography coronary angiography;Coronry angiography;Stenosis

R445

A

1003—6350（2014）02—0194—04

2013-04-03)

維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)課題（編號：20110119）

李 輝。E-mail：lihui0035@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0073