□ 劉端祺

不要在腫瘤病人身上做得太多

□ 劉端祺

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國抗癌協(xié)會副秘書長、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會主任委員。近十余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

編前：“永遠不要在病人身上做得太多”，這是希波克拉底給后世醫(yī)生留下的警世恒言。

在剛剛過去的腫瘤防治宣傳周，如何對腫瘤患者進行人文關(guān)懷再次被提上議程。對腫瘤病人而言，他們在面臨尊嚴(yán)恐懼、社交恐懼、賬單恐懼之外，還存在另一種在死亡線上掙扎的“就醫(yī)恐懼”。為此，北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師劉端祺提出對腫瘤進行“適宜治療”的理念。他表示，這固然是一個醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，同時也是一個腫瘤工作者如何看待生命、如何看待患者的倫理道德問題。

1．我算是找到“人為刀俎，我為魚肉”的感覺了

幾年前，也是在腫瘤防治宣傳周期間，我到一個城市參加抗癌大會。在前往會場的途中，出租車司機聽說我要去腫瘤醫(yī)院，便不無幽怨地說：“這條路我太熟了，我母親就在腫瘤醫(yī)院治了好幾年，最后落得個人財兩空，拉的‘饑荒’到現(xiàn)在都沒還清?！蔽野殉鲎廛囁緳C的這番話帶到了當(dāng)天的會議上，引起了與會者的議論和深思。

第21屆世界抗癌聯(lián)盟大會提出了這樣一個口號：“預(yù)防可以預(yù)防的腫瘤，治療可以治療的患者，通過體系加以實現(xiàn)?！边@一口號的潛臺詞其實就是“不要在腫瘤病人身上做得太多”。

“永遠不要在病人身上做得太多”，這是醫(yī)圣希波克拉底給后世醫(yī)生留下的警世恒言。事實上，過度醫(yī)療不僅傷害了患者，對醫(yī)生職業(yè)的尊嚴(yán)和本應(yīng)得到的社會尊重與信任也造成了重創(chuàng)，直接使患者對當(dāng)下種種醫(yī)療行為產(chǎn)生“恐懼感”。他們在面臨尊嚴(yán)恐懼、社交恐懼、賬單恐懼之外，還存在另一種在死亡線上掙扎的“就醫(yī)恐懼”：他們知道自己將不久于人世，卻仍然不得不花費精力，執(zhí)著地識別、規(guī)避現(xiàn)行落后的醫(yī)療理念可能給自己造成的身體傷害和精神損失。

日益發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)也常常傳遞出腫瘤病人的無奈。我的一位中學(xué)同學(xué)幾年前查出患有腫瘤，他臨終前給我發(fā)來一封郵件。他說：“這些年，我算是找到‘人為刀俎，我為魚肉’的感覺了。每天，我都要和來自醫(yī)院內(nèi)外的五花八門的忽悠‘斗智斗勇’。就要走到盡頭了，這樣的生活卻不值得留戀?！?/p>

一位網(wǎng)友在微博上說：“從被診斷為肺癌那天起，半年了，我壯碩的父親就沒過過一天好日子！先手術(shù)，后放療、化療。隨著一個個療程的推進，惡心、嘔吐、疼痛、失眠很快把父親折騰得脫了形。醫(yī)生卻總是告訴我們，瘤子有縮小，治療有效果，‘不要走開，下集更精彩’?！?/p>

當(dāng)然，如果把當(dāng)前腫瘤治療的弊端，完全歸結(jié)為醫(yī)生在利益驅(qū)動下不計后果地實施過度治療，也是一種對復(fù)雜現(xiàn)象簡單化的偏頗解讀。實際上，過度治療并不是事情的全部和主流。畢竟，遏制過度治療是一項系統(tǒng)工程，其根基在于改變醫(yī)患雙方乃至整個社會的理念，而改變理念比彌補硬件上的缺陷要復(fù)雜得多。

2．過度醫(yī)療要挑戰(zhàn)它太難，支持它又太容易

何謂過度醫(yī)療？美國心臟病學(xué)會給出的定義是：醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實際需求，實施不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心曾直言，“過度檢查和醫(yī)療是美國醫(yī)學(xué)界面臨的最嚴(yán)重的危機”。他們預(yù)言，如果目前的趨勢保持不變，到2019年，美國衛(wèi)生保健支出將達到4.3萬億美元，占全國GDP的19.3%。盡管癌癥醫(yī)療護理的開支在國家的衛(wèi)生保健經(jīng)費中占的比例不大，但它的成本上升非?？?，同時隨著人口老齡化和患病人群的增加，情況會越來越嚴(yán)重。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)不分青紅皂白地被過度使用，帶來了很多負面影響?！凹夹g(shù)至上”盛行，醫(yī)學(xué)與人漸行漸遠，技術(shù)和市場“綁架”了醫(yī)學(xué)。韓啟德院士曾舉例說明了這一點：“20年前，胃癌診斷只需440元，而現(xiàn)在基礎(chǔ)診斷需要2830元，如果運用最高端診斷技術(shù)所需的花費則上升至8000元到1萬元；胃癌的化療從20年前的每人次平均100元提高到現(xiàn)在的15050元。雖然診斷的精度提高了，化療的副作用減輕了，但調(diào)查顯示，胃癌5年生存率并沒有顯著提高?！?/p>

2010年4月，美國食品和藥物管理局正式批準(zhǔn)了一種腫瘤生物治療藥物，臨床應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示其只能延長病人4.1個月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬元的高昂代價。該公司印發(fā)的藥品宣傳彩頁有一個醒目且誘人的標(biāo)題——“腫瘤治療從此走向新時代”。難怪一個由世界衛(wèi)生組織支持的國際研究小組警告說：“目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展是在全世界創(chuàng)造供應(yīng)不起的、不公正的醫(yī)學(xué)。”

我國衛(wèi)生主管部門也曾指出，過度治療和不當(dāng)治療極大地增加了全民醫(yī)療支出，普遍存在著“人生最后一年甚至一個月，花掉一生80%醫(yī)藥費”的狀況。商業(yè)追求利潤的本能、廣大群眾對醫(yī)學(xué)的誤解、醫(yī)務(wù)人員對高科技的盲目崇拜，全方位地增強了過度醫(yī)療的吸引力。就像美國達特茅斯學(xué)院教授蓋博?維奇說的，“過度醫(yī)療要挑戰(zhàn)它太難，支持它又太容易”。

3．在抗癌過度的同時，對姑息支持、生命關(guān)懷遠遠不足

今天之所以提出腫瘤的“適宜治療”理念，還因為在對過度醫(yī)療一邊倒的詬病中，與過度治療同樣嚴(yán)重存在的“治療不足”和“治療缺位”被忽略了。目前腫瘤治療的現(xiàn)狀是：在抗癌過度的同時，對姑息支持、生命關(guān)懷遠遠不足；對“身”處置過度，對“心、靈、社”關(guān)注不足。

從醫(yī)療資源的分配上，現(xiàn)行的主流醫(yī)療模式和醫(yī)療制度，把醫(yī)生的大部分時間和精力“固定”在住院的“有治療價值”的腫瘤患者身上，使腫瘤醫(yī)生實際上面對的只是占5%～10%，甚至更低比例的“小眾”患者群體。對已完成抗腫瘤治療的潛在治愈者、帶瘤生存者和處于疾病緩解、觀察期的那些“沒有治療價值”的腫瘤患者，他們實際上是一個龐大的“失醫(yī)者”群體。腫瘤醫(yī)生該如何承擔(dān)起這個潛在的醫(yī)學(xué)責(zé)任？這在國內(nèi)外都鮮有成熟經(jīng)驗可循，也無政策制度為據(jù)。

腫瘤病因機體內(nèi)外環(huán)境的多元性、癌基因的多樣性、腫瘤病理形態(tài)的異質(zhì)性、手術(shù)和放療的局限性、藥物治療中的多藥耐藥性、患者心理素質(zhì)和社會狀況及基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜性、醫(yī)生觀念的片面性以及知識結(jié)構(gòu)的單一性等，常使腫瘤治療顯得無定力、無層次——或者“一條道走到黑”，“生命不息，抗癌治療不止”；或者左顧右盼，拿捏不準(zhǔn)患者是否獲益的“治療拐點”、治療重點應(yīng)否轉(zhuǎn)移；或者干脆放任，將其邊緣化而無人問津。

上世紀(jì)50年代初，科學(xué)大師愛因斯坦面對科學(xué)技術(shù)的突飛猛進，曾憂心忡忡地指出：“這是一個手段日臻完善，但目標(biāo)日趨紊亂的時代?！边@句話再貼切不過地描述了當(dāng)前腫瘤治療的窘境。

顯然，要走出這種窘境，首先應(yīng)當(dāng)明確治療的目標(biāo)，而患者的需要和期盼就是腫瘤醫(yī)生的努力目標(biāo)和方向。一位患者在得知自己“晚期腫瘤”診斷的第二天對我說：“過去的24小時是濃縮了我生命的一天——我回顧了一生，以倒計時的方式規(guī)劃了未來。我對即將開始的治療充滿期待，希望得到最好的治療，但我也做好了不測的準(zhǔn)備。”

4．腫瘤治療的療效和預(yù)后雖然難以預(yù)期，但目標(biāo)不能紊亂

對腫瘤進行“適宜治療”固然是一個醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，但同時也是一個腫瘤工作者如何看待生命、如何看待患者的倫理道德問題，還是一個如何看待理論和實踐關(guān)系的哲學(xué)問題。對生命、對患者、對實踐的深刻認知和尊重，有助于我們從根本上堅定對所有腫瘤患者既不缺位也不過度，進行“適宜治療”的信念。

我們常說，腫瘤醫(yī)生有兩大任務(wù)——延長患者的生命和減輕患者的痛苦。但這似乎又是不夠的，醫(yī)生的良知和職業(yè)素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡單地讓患者生存，更要追問這是何種生存。在延續(xù)生命和肉體無痛苦之上，還應(yīng)有一種更高的追求，那就是人類本能的對精神生活和物質(zhì)生活質(zhì)量，即幸福生活的共同追求。

社會對腫瘤醫(yī)生的職業(yè)要求是：以善良憫人之心，給患者的生命注入新的活力，肩負起做幸福感的傳遞者和幸福夢的“圓夢人”的責(zé)任，鍛造并賦予一個生命以嶄新的面貌，哪怕這個生命將不久于人世。

這也應(yīng)該成為醫(yī)生的職業(yè)操守——發(fā)自內(nèi)心地對生命和對患者的尊重。因為，當(dāng)我們僅以生命的長度衡量患者的生命時，這個生命是躺著的線段；當(dāng)我們關(guān)注到患者肉體無痛苦時，這個生命是一個可見的平面；只有我們關(guān)注到患者的方方面面，關(guān)注到他生活的“幸福度”時，這個生命才能站立起來，成為一個鮮活的具體的人。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，腫瘤治療尤其如此。當(dāng)前，對中晚期腫瘤的治療手段繁多，良莠難分，效果迥異。在如此“亂世”之中，醫(yī)生的頭腦應(yīng)保持冷靜——腫瘤治療的療效和預(yù)后雖然難以預(yù)期，但目標(biāo)不能紊亂?！皫椭∪诵腋５鼗钪睉?yīng)當(dāng)成為我們在不斷的探索和實踐中，始終如一的不懈追求。為了達到這一目的，十幾年來，不少國家和地區(qū)針對不同腫瘤的不同癥狀、體征和臨床特點，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，更加注重治療的實際效果，制定了許多治療規(guī)范、指南和專家共識。這些帶有指導(dǎo)意義的醫(yī)療文件對規(guī)范并實現(xiàn)腫瘤的適度治療發(fā)揮了重要作用，同時還要在實際應(yīng)用中不斷加以完善。

對腫瘤“適宜治療”的追求，就在于讓腫瘤病人即便行將辭世，也能不留遺憾地對這個世界和他們的親人說一聲：“我對自己的一生滿意，也對自己的醫(yī)生滿意?！?/p>

（來源：健康報）