彭國(guó)慶冼磊

作者單位：545006 柳州1廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科；530021 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科

臨床研究

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的療效分析

彭國(guó)慶1冼磊2

作者單位：545006 柳州1廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科；530021 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科

目的 探討支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的療效。方法 收集中央型肺癌行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)患者37例（觀察組）和行全肺葉切除術(shù)患者42例（對(duì)照組），對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量、術(shù)后1年、3年、5年生存率進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 觀察組及對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.9%和40.5%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1年、3年生存率無(wú)明顯差異，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后5年生存率分別為54.1%和42.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移率（分別為27.0%和16.2%）均較對(duì)照組（分別為35.7%和21.4%）顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者各生活質(zhì)量評(píng)分指數(shù)均較對(duì)照組高（P均＜0.05）。結(jié)論 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)較全肺葉切除術(shù)可明顯降低中央型肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和5年生存率。

肺腫瘤；支氣管袖狀肺葉切除術(shù)；全肺葉切除術(shù)；療效

肺癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命最常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)居民肺癌的發(fā)病率和死亡率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［1］。在我國(guó)大城市及歐美國(guó)家，肺癌已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［2］。目前，對(duì)于有手術(shù)指征的肺癌患者，手術(shù)治療是首選最有效的治療方法。但由于中央型肺癌癌組織常侵犯主支氣管、隆突和上腔靜脈等鄰近組織器官，常規(guī)的肺癌根治術(shù)明顯限制了許多患者手術(shù)治療機(jī)會(huì)，甚至使許多中央型肺癌患者行手術(shù)治療時(shí)無(wú)法完整切除腫瘤。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)作為治療累及主支氣管近端、隆突和氣管下段側(cè)壁的中央型肺癌最有效的手術(shù)方案，已得到胸外科醫(yī)師的青睞［3］。為探討支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的可行性及安全性，本文對(duì)我院行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月至2009年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科治療的中央型肺癌患者79例，其中行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)37例（觀察組），男性20例，平均年齡（53±8.8）歲；女性17例，平均年齡（58±9.6）歲。術(shù)后病理類(lèi)型鱗癌23例，腺癌8例，大細(xì)胞癌3例，混合性癌1例，其他類(lèi)型癌2例。病理分級(jí)采用UICC2009年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：玉期6例，Ⅱ期24例，Ⅲa期4例，Ⅲb期3例。行全肺葉切除術(shù)42例（對(duì)照組），男性22例，平均年齡（56±8.1）歲；女性20例，平均年齡（55±9.7）歲。術(shù)后病理類(lèi)型鱗癌25例，腺癌9例，大細(xì)胞癌3例，混合性癌2例，其他類(lèi)型癌3例。TNM分期為玉期0例，Ⅱ期29例，Ⅲa期7例，Ⅲb期6例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、腫瘤類(lèi)型及病理分級(jí)均無(wú)差異，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，于術(shù)前告知患者取得同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者37例均行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)，所有患者行全麻后予雙腔氣管插管，取外側(cè)切口進(jìn)胸，確定腫瘤情況后行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合肺動(dòng)脈和（或）隆突成形術(shù)。對(duì)照組患者42例均行病肺全肺切除術(shù)。

1.2.1 支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 解剖相應(yīng)主支氣管和各肺葉支氣管，并游離、切斷，最終切除腫瘤所在肺葉，用4-0可吸收滑線間斷全層縫合，實(shí)施支氣管端原端吻合術(shù)，通過(guò)人工肺補(bǔ)片包繞吻合口，并與肺動(dòng)脈吻合口隔離。

1.2.2 肺動(dòng)脈、隆突成形術(shù) 解剖相應(yīng)肺動(dòng)脈總干，將其游離、阻斷。隨后解剖第2肺門(mén)，將肺下葉、肺中葉肺動(dòng)脈游離、阻斷。于距離肺癌侵犯肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端0.5 cm處，分別切斷左、右肺動(dòng)脈干及肺下葉肺動(dòng)脈。使用肝素生理鹽水沖洗肺動(dòng)脈干血管，用5-0可吸收滑線行連續(xù)縫合，進(jìn)行肺動(dòng)脈吻合術(shù)。腫瘤侵犯隆突時(shí)行隆突成形術(shù)。

1.2.3 全肺葉切除術(shù) 常規(guī)開(kāi)胸后分離下肺韌帶，解剖分離出下肺靜脈、上肺靜脈（右全肺葉切除術(shù)需分離出中葉肺靜脈）、肺動(dòng)脈總干及相應(yīng)主支氣管，用血管釘切割閉合肺血管，以切割閉合器切割閉合相應(yīng)支氣管，用4-0可吸收滑線連續(xù)全層縫合氣管殘端。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室留觀時(shí)間及術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間進(jìn)行比較；對(duì)兩組患者術(shù)后肺不張、心律失常、肺動(dòng)脈栓塞、吻合口瘺和肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.3.2 術(shù)后生活質(zhì)量比較 采用國(guó)際公認(rèn)的SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表，該表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等8個(gè)維度。根據(jù)SF-36腫瘤患者生活質(zhì)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各維度分?jǐn)?shù)＜60分為生活質(zhì)量較差。

1.3.3 術(shù)后生存率比較 對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，記錄兩組患者術(shù)后1年、3年及5年生存例數(shù)、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)及術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移例數(shù)，比較兩組患者術(shù)后生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率及腫瘤轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用χ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般觀察指標(biāo)的比較

觀察組和對(duì)照組患者在手術(shù)過(guò)程中出血量分別為（312±105.7）ml和（448±130.1）ml。行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)組明顯較行全肺葉切除術(shù)組術(shù)中出血量減少（t=7.43，P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間分別為（159±30.2）min和（129±30.7）min，行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯比行全肺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.87，P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組患者在重癥監(jiān)護(hù)室留觀時(shí)間分別為（16.9±4.4）h和（22.6±5.3）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.68，P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間分別為（2.2±1.3）d和（3.6±2.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.01，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.9%和40.5%，行全肺葉切除術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)組（χ2=4.32，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量表各維度得分均較行全肺葉切除術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量各維度得分高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（s）

SF-36生活質(zhì)量維度 觀察組 對(duì)照組 t P生理功能（RF） 70.57±14.31 59.69±14.93 4.39 ＜0.05生理職能（RP） 74.13±12.26 58.74±12.18 10.04 ＜0.05軀體疼痛（BP） 71.04±17.93 58.52±13.17 6.53 ＜0.05一般健康情況（GH） 69.21±14.06 53.05±12.57 9.02 ＜0.05精力（VT） 72.97±17.04 56.53±15.68 2.03 ＜0.05社會(huì)功能（SF） 68.97±13.15 52.98±15.93 12.52 ＜0.05情感職能（RE） 69.93±13.24 52.14±13.06 11.07 ＜0.05精神健康（MH） 73.06±18.02 53.43±12.93 2.32 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后生存率比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后1年、3年生存率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后5年生存率較對(duì)照組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.244，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率分別為27.0%和35.7%，腫瘤轉(zhuǎn)移率分別為16.2%和21.4%，觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和腫瘤轉(zhuǎn)移率均較對(duì)照組明顯低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.741、4.679，P均＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 兩組患者術(shù)后生存率及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較［n（%）］

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線的比較

3 討論

全肺葉切除術(shù)作為中央型肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于手術(shù)損傷大、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多、患者難以耐受術(shù)后放化療等而逐漸被支氣管袖狀肺葉切除術(shù)取代［4］。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)不僅具有全肺葉切除術(shù)具有的療效，而且最大限度地保留正常肺組織，保護(hù)了患者的肺功能，從而提高中央型肺癌患者術(shù)后的治愈率和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)較全肺葉切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，與周漢軍等［5］和周洪偉等［6］的研究一致，分析可能與支氣管袖狀肺葉切除術(shù)保留更多正常的肺組織，保護(hù)了患者肺功能有關(guān)。本研究?jī)山M患者術(shù)后1年和3年生存率比較無(wú)差異，這與楊合利等［7］和韓毅等［8］研究結(jié)果提示行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)較全肺葉切除術(shù)術(shù)后1年及3年生存率明顯升高不一致，可能與本研究所收集的病例數(shù)較少及患者病情和手術(shù)技術(shù)成熟度有關(guān)。本研究觀察組患者5年生存率和術(shù)后生活質(zhì)量明顯較對(duì)照組高，與既往相關(guān)研究結(jié)果一致，進(jìn)一步表明支氣管袖狀肺葉切除術(shù)不僅具有與傳統(tǒng)全肺葉切除術(shù)相同的臨床效果，而且最大限度地保留了患者正常肺組織，在很大程度上降低手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，相應(yīng)改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者術(shù)后生存率，不失為臨床上治療中央型肺癌的手術(shù)方式，值得推廣。

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)在中央型肺癌的手術(shù)治療中具有明顯效果，該術(shù)式具有以下技術(shù)要點(diǎn)：⑴氣管、支氣管切除的長(zhǎng)度。該術(shù)采用支氣管切緣距離腫瘤兩端1～1.5 cm，而切除氣管、支氣管的總長(zhǎng)度保持在4～6 cm的標(biāo)準(zhǔn)［9］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，取其總長(zhǎng)度小于4 cm為相對(duì)安全。當(dāng)總長(zhǎng)度在4～6 cm時(shí)，則在術(shù)中通過(guò)松解下肺韌帶、將肺組織與周?chē)M織縫合固定等方式以減少吻合口張力而達(dá)到理想狀態(tài)；但當(dāng)切除氣管或支氣管總長(zhǎng)度超過(guò)6 cm時(shí)，由于過(guò)度切除支氣管，因此難以通過(guò)各種措施調(diào)整吻合口張力。⑵支氣管吻合口的處理。根據(jù)我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡量使用圓刀一次性切除支氣管，保持切緣整齊。吻合口兩端周?chē)M織的分離應(yīng)小于1 cm。當(dāng)近遠(yuǎn)端支氣管管徑相差小于0.1 cm時(shí)，一般可采用調(diào)節(jié)縫合針距將吻合口完整對(duì)合；當(dāng)近遠(yuǎn)端在支氣管管徑大于0.1 cm時(shí)，完全依靠調(diào)節(jié)縫合針距使吻合口完整對(duì)合較為困難。⑶支氣管吻合口縫合線和縫合方法的處理。在支氣管袖狀肺葉切除術(shù)支氣管吻合口的縫合方法上，據(jù)相關(guān)研究［10］統(tǒng)計(jì)分析顯示，采用4-0無(wú)損傷滑線行連續(xù)全層縫合和間斷縫合法無(wú)明顯差別。（4）支氣管吻合口包埋處理。我們采用肺修補(bǔ)片覆蓋于吻合口處，術(shù)后隨訪患者未見(jiàn)明顯吻合口瘺。認(rèn)為該法可在臨床行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)中推廣應(yīng)用。

本研究觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，與眭康等［11］和Lee等［12］研究的結(jié)果一致，這可能與全肺葉切除術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)嫻熟，而支氣管袖狀肺葉切除術(shù)手術(shù)步驟較為復(fù)雜有關(guān)。提示我們?cè)谝院蟮呐R床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)，以提高該術(shù)式操作的熟練性。

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［2014-08-11收稿］［2014-09-16修回］［編輯 阮萃才］

Efficacy of bronchial sleeve lobectomy(BSL)in treating central-type lung cancer

PENG Guo-qing1，XIAN Lei2（1The Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545006，P.R. China；2Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）Corresponding author：XIAN Lei.E-mail：gxianl2006@126.com

Objective To explore the effectiveness of bronchial sleeve lobectomy（BSL）for treating central-type lung cancer. Methods Complications during and after surgery，quality of life and survival rates at 1，3 and 5 years were retrospectively analyzed in 79 patients with central lung cancer，comprising 37 who underwent bronchial sleeve lobectomy（BSL）and 42 who underwent pneumonectomy.Results Postsurgical complications were significantly less frequent in the BLS group（18.9%）than in the pneumonectomy group（40.5%；P＜0.05）.Although the two groups presented similar survival rates at 1 and 3 years，the BLS group showed a significantly higher 5-year survival rate（54.1%vs 42.9%；P＜0.01）.The BLS group also showed significantly lower rates of cancer recurrence（27.0%vs 35.7%；P＜0.0）and cancer metastasis（16.2%vs 42.9%；P＜0.01）.The BLS group scored significantly higher on quality of life（P＜0.05）.Conclusion BSL can reduce the complication rate and increase both quality of life and survival after surgery to treat central-type lung cancer.

Lung neoplasm；Bronchial sleeve lobectomy；Pneumonectomy；Efficacy

R734.2

A

1674-5671（2014）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.17

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（0542078）

冼磊。E-mail：gxianl2006@126.com