汪 宏,方 靖,劉 鯤,丁 磊,羅 軍

(黃山市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 黃山 245000)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)相關(guān)性腹膜炎是PD患者最常見的急性并發(fā)癥。隨著各醫(yī)院PD中心的隨訪制度、宣教培訓(xùn)、營養(yǎng)支持的逐步重視完善以及透析管道雙聯(lián)系統(tǒng)的普及應(yīng)用，PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯下降，但仍是目前持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者退出和死亡的重要原因[1]。PD相關(guān)性腹膜炎治療的關(guān)鍵在于明確各PD中心細(xì)菌譜、耐藥狀況，進(jìn)而選擇合理的經(jīng)驗(yàn)性用藥方案。本研究回顧性分析2012年1月～2013年12月在我科規(guī)律隨訪的發(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎的CAPD患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、耐藥情況、療效和轉(zhuǎn)歸，旨在明確本中心兩年來PD相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌譜及合適的初始治療方案，為臨床提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月我科收治的PD相關(guān)性腹膜炎患者46例(共發(fā)生61例次)，男34例，女12例，年齡最大74歲，最小27歲，平均年齡(54±12)歲。腎臟基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎29例(63.0%)，糖尿病腎病9例(19.6%)，高血壓腎損害5例(10.9%)，其他3例(6.5%)。

1.2 PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]符合下列3項(xiàng)中兩項(xiàng)或以上即可診斷：①腹痛、透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3 標(biāo)本留取及給藥方式 對疑似感染患者在使用抗生素前，采用無菌操作法，用EDTA抗凝管留取5 ml透出液送檢腹水常規(guī)，用血培養(yǎng)瓶留取20 ml透出液送檢細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。藥敏試驗(yàn)應(yīng)用事先選定的抗菌卡，部分加做頭孢唑啉和頭孢他啶藥敏。初始方案均為經(jīng)腹給藥。如患者合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔用藥的同時(shí)，可以靜脈使用抗生素治療。

1.4 腹膜炎治療方法 確診腹膜炎后，先用PD液快速?zèng)_洗腹腔1～2袋，再予抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，頭孢唑啉/萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星、單用左氧氟沙星。而后根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。發(fā)熱患者體溫正常3 d停用靜脈使用抗生素。真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時(shí)使用敏感藥物至少10 d[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料表示為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)，差異性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)；定性資料表示為率或百分?jǐn)?shù)，差異性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有顯著性。所有統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽性率及致病菌分布情況 46例患者61例次PD相關(guān)性腹膜炎，其中有36例發(fā)生1次腹膜炎，有6例發(fā)生2次腹膜炎，有3例發(fā)生3次腹膜炎，有1例發(fā)生4次腹膜炎。培養(yǎng)陽性42例次，陽性率為67.85%。致病菌分布情況見表1。表中菌類株數(shù)占比為總占比，菌種株數(shù)占比為分類占比。

表1 引起腹膜炎的致病菌分布情況

由表1可見，致病菌中革蘭陽性球菌23例次(54.8%)，革蘭陰性菌16例次(38.1%)，真菌3例次(7.1%)。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌多見，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌多見。

2.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 見表2～3。

表2 引起腹膜炎的革蘭陽性球菌耐藥性

由表2可見革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑烷、利福平100%敏感；對莫西沙星無耐藥，但有3例次(13.0%)不太敏感；對頭孢唑啉、苯唑西林、氯潔霉素耐藥30.4%；對慶大霉素、克林霉素耐藥17.4%；對左氧氟沙星耐藥13.0%。萬古霉素與頭孢唑啉耐藥率比較差異具有顯著性(χ2=6.07,P=0.014)；頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.04,P=0.153)；萬古霉素與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.43,P=0.232)。

表3 引起腹膜炎的革蘭陰性桿菌耐藥性

由表3可見革蘭陰性菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南100%敏感；對氨芐西林耐藥50%以上；對頭孢他啶、氨曲南耐藥18.8%；對左氧氟沙星、頭孢匹美、頭孢唑啉、頭孢替坦耐藥12.5%。頭孢他啶、阿米卡星與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.13,P=0.209)。

2.3 療效與轉(zhuǎn)歸 治療過程中藥敏結(jié)果出來后需更換抗生素者22例次，治愈47例次，退出14例。61例次中，2012年發(fā)生37例次(腹膜炎發(fā)生率1次/25.9病人月)，9人轉(zhuǎn)血液透析，2人死亡(1例死于腹膜炎，1例死于腦梗死)；2013年發(fā)生24例次(腹膜炎發(fā)生率1次/64病人月)，無轉(zhuǎn)血液透析者，3人死亡(2例死于腹膜炎，1例死于心肌梗死)。

3 討論

PD相關(guān)性腹膜炎是CAPD患者退出PD或死亡的重要原因，嚴(yán)重而持久的腹膜炎導(dǎo)致腹膜衰竭，是PD技術(shù)失敗最常見的因素，也是患者終止PD轉(zhuǎn)至血透的一個(gè)主要原因[4]，故應(yīng)持續(xù)關(guān)注腹膜炎的預(yù)防和治療。治療的目的應(yīng)該是迅速控制感染以及保護(hù)腹膜功能。

PD相關(guān)性腹膜炎的診斷和治療在很大程度上依賴于病原學(xué)檢查。本中心2012、2013年度腹膜炎感染率分別為1次/25.9病人月、1次/64病人月，培養(yǎng)陰性率32.15%，高于ISPD 2010指南提出的理想培養(yǎng)陰性率?？紤]其主要原因與部分患者反復(fù)感染及入院前已使用抗生素有關(guān)，而部分特殊的病原菌，尤其是分支桿菌和真菌，往往培養(yǎng)要求較高或培養(yǎng)時(shí)間較長，這也提高了培養(yǎng)的陰性率。本中心尚未行腹透液離心后培養(yǎng)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[5]，PD相關(guān)性腹膜炎主要致病菌為革蘭陽性球菌(42.1%～56.0%)，以葡萄球菌感染最常見；其次是革蘭陰性桿菌(29.0%～35.5%)，其中大腸埃希菌最常見；而真菌感染約為1.3%～10.5%。本中心病原菌分布情況與上述報(bào)道基本一致，但最常見的革蘭陰性桿菌是肺炎克雷伯菌。葡萄球菌感染多與接觸污染有關(guān)[6]，感染途徑首先考慮操作污染。

本中心透出液培養(yǎng)一般需要7 d獲得病原菌，腹膜炎的初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要。一般采取“倒階梯”的治療方式，即一開始使用覆蓋絕大多數(shù)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，而后根據(jù)藥敏結(jié)果予以針對性用藥。ISPD 2010指南推薦頭孢唑啉(或萬古霉素)聯(lián)合三代頭抱(如頭孢他啶)或氨基糖甙類藥物，只有當(dāng)藥敏結(jié)果支持喹諾酮類抗生素，才將其作為革蘭陰性菌的經(jīng)驗(yàn)性治療[7]。本研究中，革蘭陽性球菌對頭孢唑啉的耐藥率為30.4%，對左氧氟沙星耐藥率為13.0%，對萬古霉素均敏感，與目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]；而革蘭陰性桿菌對左氧氟沙星耐藥率為12.5%、對慶大霉素為6.3%、對頭孢他啶為18.8%。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南均敏感，較目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道低[9]。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌中萬古霉素與頭孢唑啉耐藥率比較差異具有顯著性，頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，萬古霉素與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。革蘭陰性桿菌中頭孢他啶、阿米卡星與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明左氧氟沙星和頭孢他啶、頭孢唑啉一樣，在本中心可以作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥。按照抗生素初始治療方案“中心個(gè)體化”的主張，在本中心PD相關(guān)性腹膜炎治療中，革蘭陽性球菌感染者由于莫西沙星和利奈唑烷沒有用藥經(jīng)驗(yàn)，可選用萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢唑啉。萬古霉素廣泛應(yīng)用可導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生，故應(yīng)注意監(jiān)測萬古霉素的耐藥情況[10]。革蘭陰性桿菌感染者可根據(jù)患者的殘余腎功能狀況適當(dāng)調(diào)整抗生素，殘余腎功能較佳者可選用頭孢他啶，由于本中心哌拉西林/他唑巴坦沒有用藥經(jīng)驗(yàn)，亞胺培南易產(chǎn)生二重感染，故一般不作為常規(guī)用藥；殘余腎功能差者可選擇阿米卡星。此外還應(yīng)每年監(jiān)測腹膜炎的感染率及細(xì)菌譜的變遷，進(jìn)一步提高透出液培養(yǎng)陽性率，以指導(dǎo)治療。

真菌性腹膜炎多發(fā)生于腹膜炎反復(fù)發(fā)作、使用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良及長期或反復(fù)使用抗生素的患者，治療棘手，病死率高。前幾年我們曾采取靜脈及腹透液中使用抗真菌治療的藥物，但無1例有效。ISPD 2010 指南建議一旦確診真菌性腹膜炎，應(yīng)立即拔管。本研究中3例真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時(shí)使用抗真菌藥物治療10 d，均治愈。因此對反復(fù)發(fā)作腹膜炎患者應(yīng)盡早拔管[11]。

綜上所述，革蘭陽性球菌仍是PD相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌，PD相關(guān)性腹膜炎治療上應(yīng)當(dāng)結(jié)合病原學(xué)臨床特點(diǎn)和藥敏，按照初始治療方案“中心個(gè)體化”的主張選擇適當(dāng)?shù)目股?，進(jìn)行早期、規(guī)范化的治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步提高透出液培養(yǎng)陽性率以指導(dǎo)治療。對于反復(fù)發(fā)作腹膜炎及真菌性腹膜炎等臨床病情不能控制者需及時(shí)拔管治療，待腹膜感染控制后可再次置管[12]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 唐碧雯,方煒,嚴(yán)豪，等. 371例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預(yù)后分析[J].中華腎臟病雜志,2013,19(11):808-811.

[2] LI PK,SZETO CC,PIRAINO B,etal.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].Petit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[3] 陳香美.實(shí)用腹膜透析操作教程[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2013:97-105.

[4] DAVENPORT A.Peritonitis remains the major clinical complication of peritoneal dialysis:the London,UK,peritonitis audit 2002-2003[J].Petit Dial Int,2009,29:297-302.

[5] 吳晶晶,劉佳,張莉.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(16):3521-3523.

[6] PIRAINO B.Insignt on peritoneal dialysis-related infection[J].Contrib Nephrol Epub,2009,3:161-168.

[7] 童金.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎80例次致病菌及耐藥性檢測分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(4):314-316.

[8] GOVINDARAJULU S,HAWLEY CM,MCDONALD SP,etal. Staphylococcus aureus peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients:predictors,treatment,and outcomes in 503 cases[J].Perit Dial Int,2010,30(3):311-319.

[9] FURGESON S B,TEITELBAUM I.New treatment options and protocols for peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Contrib Nephrol,2009,163:169-176.

[10] 許坤,張煒,吳永貴，等.124株腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌及耐藥性分析[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(9):394-396.

[11] MILES R,HAWLEY CM,MCDONALD SP,etal.Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients[J].Kidney Int,2009,76:622-628.

[12] 楊杰,張煒煒,萬成，等.91例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌耐藥性分析及其與預(yù)后的關(guān)系[J].中國血液凈化雜志,2013,12(11):590-593.