湖北省天門市第一人民醫(yī)院介入科(湖北 天門 431700)秦 軍

門靜脈瘤的CT和MRI診斷

湖北省天門市第一人民醫(yī)院介入科
(湖北 天門 431700)
秦 軍

目的 探討門靜脈瘤(PVA)在多層螺旋CT(MSCT)、MRI中的表現(xiàn)。材料和方法 搜集經(jīng)MSCT、MRI平掃和動態(tài)增強掃描診斷為PVA15例患者的資料，采用多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)重組(VR)等進行血管重建，分析其表現(xiàn)。結(jié)果 15例PVA中，11例行CT檢查，4例行MRI檢查。MRI平掃呈血管流空信號，CT平掃表現(xiàn)為等或稍低密度，動態(tài)增強掃描動脈期無強化，門靜脈期和延遲期呈持續(xù)血管樣強化。肝內(nèi)型5例，發(fā)生于門靜脈左支3例，右支2例，1例合并肝動脈-門靜脈瘺，1例合并門靜脈-肝靜脈瘺。肝外型8例，發(fā)生于門靜脈主干4例，腸系膜上靜脈1例，脾靜脈3例?；旌闲?例，1例發(fā)生于脾靜脈和門靜脈右前支，1例發(fā)生于網(wǎng)膜靜脈和門靜脈左支。3例PVA附壁血栓形成。結(jié)論 CT、MRI動態(tài)增強掃描結(jié)合血管后處理重建，能準確診斷PVA。

門靜脈瘤；磁共振成像；體層攝影術(shù),X線計算機

門靜脈瘤(portal vein aneurysm,PVA)以往認為是一種罕見的疾病[1-6]，隨著多層螺旋CT血管成像、三維對比增強磁共振血管成像等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)的病例逐漸增多。本研究回顧性分析15例PVA的CT和MRI表現(xiàn)，旨在進一步加深對本病的認識。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 搜集經(jīng)CT和MRI診斷的15例PVA患者的資料，其中，男6例，女9例，年齡23～78歲，平均61歲。9例肝硬化和2例肝癌、1例反復(fù)上消化道出血、1例其他疾病、2例健康體檢時發(fā)現(xiàn)。2例有慢性胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作的病史。

1.2 MRI檢查 使用GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振掃描儀，8通道體部陣列線圈。常規(guī)MRI平掃包括軸面T1WI、T2WI，冠狀面T2WI、FIESTA。血管成像取冠狀面，序列為三維容積超快速多期動態(tài)增強掃描序列(LAVA)，參數(shù)為TR 3.8ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms，翻轉(zhuǎn)角(FA)150，視野(460～480)mm×(460～480)mm，矩陣256×192，掃描層厚4mm，層間距-2.0mm，信號采集次數(shù)0.73，并行采集空間敏感性編碼技術(shù)(ASSET)。經(jīng)肘靜脈穿刺，高壓注射器注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)30ml，流速3ml/s，連續(xù)掃描3次，每次間隔10s。

1.3 CT檢查 使用GE Bright Speed 16層螺旋CT掃描，掃描范圍：膈頂至腎下極或恥骨聯(lián)合下緣。增強掃描參數(shù)為：管電壓120KV，管電流280mA～380mA，層厚5～10mm，層間距5～10mm，床進27.5mm，螺距1.375，重建層厚1.25mm，間隔0.625mm。經(jīng)肘靜脈穿刺，高壓注射器注入非離子型造影劑碘海醇(350mgI/ml)100～120ml，注射速度4.0～4.5 ml/s，行動脈期、門脈期及延遲期掃描。

1.4 圖像后處理及診斷標準將患者的圖像傳至ADW4.4工作站，采用多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)對血管進行重建。門靜脈管徑明顯大于相鄰的正常門靜脈，外形呈梭形、囊狀或瘤樣擴張者診斷為PVA[1-2]。根據(jù)發(fā)生部位分為3型，肝內(nèi)型：發(fā)生于門靜脈分支；肝外型：發(fā)生于門靜脈主干或?qū)僦В换旌闲停和瑫r發(fā)生上述2種類型。

2 結(jié) 果

2.1 PVA CT、MRI平掃和增強掃描表現(xiàn) 5例PVA患者中，4例行MRI檢查，平掃T1WI、T2WI均表現(xiàn)為擴張的血管呈“流空”信號影(圖1)，F(xiàn)IESTA呈高信號(圖2)，1例腸系膜上靜脈PVA內(nèi)見附壁稍短T1稍長T2信號影。11例行MSCT檢查，平掃表現(xiàn)為擴張的血管與肝臟或脾臟比較呈稍低或等密度。MRI、CT動態(tài)增強掃描均表現(xiàn)為動脈期無明顯強化(圖3)，門靜脈期及延遲期明顯強化，其程度與正常門靜脈相同(圖4)。11例肝硬化、2例肝癌合并門靜脈高壓。

2.2 PVA血管后處理重建表現(xiàn)肝內(nèi)型5例，其中，門靜脈左支3例，右支2例。2例門靜脈分支呈橢圓形瘤樣擴張(圖5)，3例呈梭形擴張(圖6)，1例并肝動脈-門靜脈瘺，重度胃底食道靜脈曲張，1例并門靜脈-肝靜脈瘺。肝外型8例，其中，發(fā)生于門靜脈主干4例，腸系膜上靜脈1例，脾靜脈3例，其中，2例脾靜脈橢圓形瘤樣擴張，余均呈梭形擴張?；旌闲?例，其中，1例脾靜脈和肝內(nèi)門靜脈右前支梭形擴張，1例網(wǎng)膜靜脈全程迂曲擴張，中間段呈梭形更明顯擴張，可見附壁血栓形成的充盈缺損，肝內(nèi)門靜脈左支局限性梭形擴張(圖8)。

3 討 論

圖1-2 同一患者，肝硬化MRI檢查。圖2軸面T2WI示胰腺下后方類圓形血管流空信號影(箭)。圖2冠狀面FIESTA示脾靜脈向外突出高信號影(箭)。圖3-4 同一患者，肝硬化CT檢查。圖3動脈期軸面示脾靜脈局限性橢圓形瘤樣擴張，無明顯強化(箭)。圖4門靜脈期軸面示病變強化，與正常門靜脈密度相同(箭)。圖5 CT體檢，門脈期VR重建像示門靜脈左支呈橢圓形瘤樣擴張(箭)。圖6 肝硬化CT檢查，門脈期VR重建像示門靜脈左支遠段呈梭形擴張(箭)。圖7 肝硬化CT檢查，門脈期斜軸面MPR示胃冠狀靜脈全程擴張，遠端呈梭形更明顯擴張(箭)。圖8 肝硬化CT檢查，門靜脈期斜冠狀面VR重建示門靜脈左支局限性梭形擴張(箭)。

PVA原因不明，多種因素均可引起PVA，先天性管壁發(fā)育不良可能為主要原因，病理組織學(xué)上表現(xiàn)為瘤壁的內(nèi)膜和中膜變薄，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)出現(xiàn)門靜脈高壓等原因時，存在管壁局限性發(fā)育不良的門靜脈因內(nèi)壓增高促使其局限性瘤樣或梭形擴張而形成PVA[1-4]，在相同的環(huán)境下，其他門靜脈分支和屬支管徑多正常或呈均勻性擴張，此種發(fā)生機理可解釋絕大多數(shù)PVA患者。其他造成門靜脈管壁結(jié)構(gòu)破壞的各種因素亦可能引起PVA，如腫瘤、感染、外科手術(shù)、血管介入治療、穿刺、外傷及胰腺炎等，本研究1例門靜脈主干、1例脾靜脈PVA患者，有反復(fù)急性發(fā)作的胰腺炎病史，可能與漏出的胰蛋白酶破壞門靜脈管壁有關(guān)。

PVA多無明顯臨床癥狀和體征，部分較大的PVA患者可因瘤體擠壓鄰近組織器官出現(xiàn)上腹部不適或腹痛等，巨大肝外型PVA腹部可觸及腫塊。肝細胞肝癌、肝硬化等多存在門靜脈高壓，而門靜脈高壓正是PVA的主要誘發(fā)因素，以往文獻報道的病例多因肝癌、肝硬化等疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，可能與此類患者接受上腹部影像學(xué)檢查的幾率更高有關(guān)，本研究15例中，因肝癌、肝硬化行CT、MRI檢查13例，2例為健康體檢發(fā)現(xiàn)，與文獻報道相符。一般認為PVA是一種罕見疾病，占全身靜脈瘤的3%[5-6]，可能與影像學(xué)醫(yī)師對PVA的認識不足，或部分病例未行增強掃描而漏診有關(guān)，本研究15例患者為筆者近三年不完全統(tǒng)計的病例，其真實的發(fā)病率可能更高。

門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)較特別，由脾靜脈、胃冠狀靜脈及腸系膜上、下靜脈等屬支匯集為主干，再于肝內(nèi)分成左、右支等分支，PVA好發(fā)于門靜脈主干、肝內(nèi)分支及脾靜脈，腸系膜上靜脈等其他屬支亦可發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性瘤樣或梭形擴張[1-6]，為方便描述和指導(dǎo)手術(shù)治療，將PCS患者以肝門為界限，分為肝內(nèi)型和肝外型PVA，肝內(nèi)外同時發(fā)生者成為混合型，按此方法分型，本研究15例PVA患者，肝內(nèi)型5例，肝外型8例，混合型2例。

門靜脈屬支的巨大PVA血流緩慢，容易發(fā)生血栓，血栓發(fā)生后導(dǎo)致血流循環(huán)進一步減慢、或血栓脫落導(dǎo)致回流端或肝內(nèi)門靜脈分支柱塞，加重門靜脈高壓，使PVA擴張程度進一步加重，血栓形成與巨大PVA進行性增大可能存在互為因果關(guān)系。血栓CT平掃表現(xiàn)為稍低或等密度，容易漏診，增強掃描顯示為充盈缺損，MRI平掃表現(xiàn)較復(fù)雜，與血栓形成的時間有關(guān)，亞急性期血栓T1WI、T2WI均呈高信號，陳舊性機化血栓呈低信號，但與瘤體內(nèi)血液流空信號比較呈相對稍高信號，增強掃描亦表現(xiàn)為充盈缺損，MRI平掃較CT平掃更易發(fā)現(xiàn)血栓形成，且能預(yù)估其形成的大致時間。本研究3例PVA瘤體血栓形成，1例MRI顯示瘤體內(nèi)血栓T1WI、T2WI均呈稍高信號，為亞急性期血栓形成，2例CT平掃呈等密度，增強掃描顯示附壁血栓，3例患者均因腹痛就診，血栓形成可能是致痛的主要原因。PVA亦可能合并其他血管畸形[7]，本研究1例合并門靜脈-肝靜脈瘺，大量未經(jīng)肝臟解毒的門靜脈血液直接流入腔靜脈系統(tǒng)，可能產(chǎn)生肝性腦病等，1例肝動脈-門靜脈瘺，壓力差巨大的動脈血流沖擊門靜脈，導(dǎo)致動脈性性門靜脈高壓，伴重度胃底食道靜脈曲張，反復(fù)上消化道出血，因此，對影像學(xué)來說，除需準確診斷PVA外，其合并血栓、伴發(fā)其他血管畸形的診斷亦是極其重要內(nèi)容，對臨床判斷病情及采取進一步治療措施有重要意義。

總之，CT、MRI動態(tài)增強掃描結(jié)合血管后處理重組技術(shù)，能清楚顯示門靜脈瘤全貌及合并其他血管畸形、血栓等，為臨床治療提供詳細信息。

1. Carmen G, Maria V, Pilar M,et a1.Congenital and Acquired Anomalies of the Portal Venous System[J]. Radi0Graphics,2002,22(1):141-159.

2. 尹化斌,張盛箭.門靜脈瘤的影像學(xué)診斷(附5 例報道)[J].放射學(xué)實踐,2007,22(2) :172-174.

3. Gomez R,Bentsen DM,Burd RS.Antenatal Diagnosis of an Extrahepatic Portal Vein Aneurysm[J].South Med J,2004,97(10):1023-1024.

4. 吳曉,金中高,祝躍明.肝外型門靜脈瘤的CT診斷[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(6):487-488.

5. Ozbek SS,Killi MR,Pourbagher MA,et a1.Portal Venous System Aneurysms:Report of Five Cases[J].J Ultrasound Med，1999,18(6):417-422．

6. 雷建明,李順姬,全冠民,等.門靜脈瘤的CT血管成像診斷(3例報告與文獻復(fù)習(xí))[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,2(l0):1474-1476.

7. Kumar A,Kumar J,Aggarwal R,et a1.Abernethy malformation with portal vein aneurysm [J].Diagn Interv Radiol,2008,14(3):143-146.

8. 胡毅,胡躍華,許梓童.造影劑示蹤技術(shù)在肝門靜脈成像中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(3):119-120.

9. 邵波,吳迪,徐欣,等.彩色多普勒超聲診斷門靜脈瘤的臨床價值[J].中國醫(yī)刊,2007,43(11):51-52.

10.王鎮(zhèn),鄒真,楊君.5例門靜脈瘤的MSCT表現(xiàn)分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013,11(1):100-101.

11.劉海明,袁國奇,梁輝清,等. 特發(fā)性肝胰動靜脈畸形的臨床與影像診斷（附1例報告及文獻復(fù)習(xí)）[J].罕少疾病雜志,2012,8(2):34-36.

(本文編輯: 黎永濱)

Diagnosis of CT and MRI of Portal Venous Aneurysm

QIN Jun. Department of Radiology,the First Peoples Hospital of Tianmen, Hubei 431700,P.R.China

Objective To evaluate the manifestations of portal venous aneurysm (PVA) of MSCT and MRI.Materials and Methods Data of 15 patients, which were diagnosed PVA by MSCT and MRI plain scanning and dynamic enhanced scanning, were collected and analyzed through multiple planar recombinations (MPR), volume rendering and so on. Results For those 15 patients of PVA, 11 ones were examined by CT while the rest were checked by MRI. There is no signal in MRI plain scanning. In CT plain scanning, signals of densities are equal or little lower than normal. In the process of dynamic enhanced scanning showed no enhancement in arterial phase, portal venous phase and delayed phase was persistent in vascular enhancement.There are five intrahepatic cases, with three originated in the left branched of portal vein, and two cases in the right branched. Within these five cases, one is portal vein-hepatic artery fistulae, and another is hepatic artery -portal vein fistulae. There are 8 extrahepatic cases, with 4 cases originated in main portal vein, 1 case in venae mesenterica superior, 3 cases in splenic vein. There is mixed type in 2 cases, with 1 cases originated in the splenic vein and portal vein right anterior branch, and 1 cases originated in retinal vein and left portal vein. There are 3 cases of PVA mural thrombosis.Conclusion Using CT and MRI dynamic contrast enhanced scanning together with vascular reconstruction after processing, accurate diagnosis of PVA can be gained.

Portal Vein Aneurysm; Magnetic Resonance Imaging; Tomography; X-ray Computed

R445.3;R445.2;R543.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.18

2014-05-09

秦軍