張蓓+陳禾鳳+石浩強(qiáng)

摘 要 目的：了解我院2013年住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)狀，為臨床合理使用抗菌藥物提供建議。方法：對(duì)我院血液科、消化科、胸外科和骨科一病區(qū)2013年1-12月靜脈藥物配置中心輸液?jiǎn)芜M(jìn)行隨機(jī)抽樣和回顧性分析。結(jié)果：在445份病例中，260例使用抗菌藥物，其中113例為聯(lián)合使用抗菌藥物。結(jié)論：住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況基本合理，但仍需改進(jìn)管理。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 聯(lián)合應(yīng)用 回顧性分析

中圖分類號(hào)：R978； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）11-0025-04

Analysis of the combined utilization of

antibacterial agents in inpatients in our hospital in 2013

ZHANG Bei*， CHEN Hefeng， SHI Haoqiang**

（Department of Pharmacy， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To understand the status of the combined utilization of antibacterial agents in inpatients in our hospital in 2013 so as to provide recommendations for the clinical rational use of antibiotics. Methods： Four hundred and forty-five samples were randomly chosen from the PIVAS transfusion lists and retrospectively analyzed. Results： Two hundred and sixty patients were treated by antibacterial agents， of which 113 cases were the combined utilization of antibacterial agents. Conclusion： Generally speaking， the situation for the combination use of antimicrobial agents in inpatient is basically reasonable， but management still needs to be improved.

KEY WORDS antibacterial agents； combined utilization； retrospective analysis

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，近年來，由于不合理使用，尤其是廣譜抗菌藥物的濫用以及細(xì)菌間耐藥基因的轉(zhuǎn)導(dǎo)，細(xì)菌耐藥菌株逐年上升，耐藥性已變得更為嚴(yán)重和復(fù)雜，從而導(dǎo)致很多抗菌藥物療效下降，甚至出現(xiàn)了攜帶所謂新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶-1的超級(jí)細(xì)菌[1]。這一系列感染與抗感染的問題已嚴(yán)重困擾全世界的醫(yī)務(wù)工作者。因此，如何安全、有效地聯(lián)合使用抗菌藥物以增強(qiáng)抗菌作用、降低藥物毒性、延緩或避免耐藥菌株的產(chǎn)生，延長(zhǎng)抗菌藥物的使用壽命，對(duì)臨床控制感染具有重要意義[2]。為了解我院2013年住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)狀，本文對(duì)我院血液科、消化科、胸外科和骨科一病區(qū)2013年1-12月所有靜脈藥物配置中心輸液?jiǎn)芜M(jìn)行隨機(jī)抽樣和回顧性分析，以便為臨床合理使用抗菌藥物提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2013年1-12月的血液科、消化科、胸外科和骨科一病區(qū)的所有出院患者病歷中，計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取住院患者病歷445例（血液科171例，消化科115例，胸外科62例，骨科一病區(qū)97例）及其靜脈藥物集中調(diào)配的輸液?jiǎn)喂灿?jì)13 494張（血液科5 068張，消化科3 777張，胸外科3 091張，骨科一病區(qū)1 558張）進(jìn)行分析，其中男性244例，女性201例；年齡6～89歲。

1.2 方法

采用回顧性分析調(diào)查方法，調(diào)查內(nèi)容包括科別、病歷號(hào)、患者性別、年齡、出入院時(shí)間、診斷、過敏史、用藥目的以及抗菌藥物名稱、劑型、種類、用量、使用天數(shù)。納入統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物為靜脈用抗菌藥物和抗真菌藥物，不包括抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和抗寄生蟲藥物。以我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）》（2010年版）[3]、藥品說明書以及大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司大醫(yī)通軟件為參考，對(duì)抗菌藥物聯(lián)合使用的相互作用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。若聯(lián)用后降低藥物療效、增加毒副作用、產(chǎn)生相互拮抗或無協(xié)同即為不合理聯(lián)用。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率情況

本次抽取的445例病例中，使用抗菌藥物的病例260例，占58.43%（表1）。根據(jù)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%的規(guī)定[4]，我院血液科、消化科、胸外科和骨科一病區(qū)住院患者抗菌藥物的平均使用率基本達(dá)標(biāo)。

2.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

2.2.1 基本情況

260例使用抗菌藥物的病例中共計(jì)113例（43.46%）為聯(lián)合使用抗菌藥物，其中二聯(lián)用藥、三聯(lián)用藥、四聯(lián)用藥分別為92例、19例和2例（表2）。

2.2.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用合理性分析

本次抽樣結(jié)果顯示，抗菌藥物合理聯(lián)用102例（90.27%），不合理聯(lián)用11例（9.73%）（表3）。不合理聯(lián)用中，7例為毒副作用增加，2例為無協(xié)同聯(lián)用，2例為降低藥物療效（表4）。其中，9例二聯(lián)用藥、1例三聯(lián)用藥和1例四聯(lián)用藥為不合理聯(lián)用。

3 討論分析

我院本次抽樣的抗菌藥物使用率為58.43%，能夠達(dá)到國家2013年對(duì)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的規(guī)定[4]，但與世界衛(wèi)生組織要求的30%還相差甚遠(yuǎn)。在使用抗菌藥物的260份抽樣病例中聯(lián)合用藥達(dá)43.46%，高于全國醫(yī)院32.04%的平均水平[5]。其中，79.17%的血液科病例以及72.34%的消化科病例為聯(lián)合用藥，遠(yuǎn)高于胸外科病區(qū)28.57%和骨科一病區(qū)7.06%的抗菌藥物聯(lián)合使用率。究其原因，一方面是由于臨床可能存在一定的抗菌藥物不合理使用，另一方面則是此次抽查的病區(qū)患者疾病特性。胸外和骨科病區(qū)屬于手術(shù)科室，雖然多為I類切口，但由于牽涉心、肺等重要器官，術(shù)前、中、后均需預(yù)防使用抗菌藥物；而血液科和消化科多為血液疾病及肝硬化患者，免疫功能較差，易感染，因而抗菌藥物使用率較高。

抗菌藥物的合理聯(lián)用首先需考慮藥物之間的相互作用，具體包括藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥劑學(xué)3個(gè)方面。其中藥動(dòng)學(xué)指藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過程；藥效學(xué)可表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗4種作用；藥劑學(xué)一般針對(duì)靜脈用藥而言，包括物理或化學(xué)相互作用。

63.64%的不合理聯(lián)用增加了藥物毒副作用，且均為增加腎毒性，其中使用的氨基糖苷類抗生素（如阿米卡星、妥布霉素等）以及糖肽類抗生素均有耳、腎毒性，第一代頭孢菌素也具有一定腎毒性，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用。

同類抗感染藥物如頭孢他啶與頭孢吡肟分別為第三代和第四代頭孢菌素，二者的抗菌譜接近。頭孢吡肟是呈電中性的兩性離子，具有高度水溶性，能較快穿透細(xì)胞膜微孔蛋白通道，從而迅速在細(xì)菌體內(nèi)達(dá)到較高濃度，對(duì)腸桿菌科菌的敏感率較高，僅次于亞胺培南，尤其對(duì)以陰溝腸桿菌為代表的腸桿菌屬菌，頭孢吡肟的敏感率遠(yuǎn)高于第三代頭孢菌素中最優(yōu)的頭孢他啶，敏感率約高20%。另外，頭孢吡肟對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比第三代頭孢菌素更強(qiáng)。因此，將頭孢他啶與頭孢吡肟或頭孢哌酮-舒巴坦鈉聯(lián)用并無協(xié)同作用，毫無意義。

理論上青霉素類和氨基糖苷類均為殺菌劑，前者作為繁殖期殺菌劑可使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，利于后者進(jìn)入細(xì)胞阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。不同的是氨基糖苷類對(duì)靜止期細(xì)菌亦有較強(qiáng)作用。對(duì)于自體瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎，2009年歐洲心臟協(xié)會(huì)推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案，即為氨芐西林舒巴坦鈉或阿莫西林鈉克拉維酸鉀聯(lián)合慶大霉素[6]。另外，聯(lián)合用藥可降低氨基糖苷類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減小其腎毒性。然而也有研究顯示兩者聯(lián)用沒有協(xié)同作用，甚至對(duì)產(chǎn)氨基糖苷磷酸轉(zhuǎn)移酶的糞鏈球菌而言，阿米卡星與青霉素聯(lián)用產(chǎn)生拮抗作用[7]。但二者有配伍禁忌，需分開使用。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物合理聯(lián)合應(yīng)用除了需考慮藥物聯(lián)用時(shí)是否有協(xié)同抗菌作用，盡量減少其毒性反應(yīng)之外，還需聯(lián)合臨床實(shí)際考慮抗菌藥物的應(yīng)用指征，如免疫缺陷者的嚴(yán)重感染、單一藥物不能控制的混合重癥感染、易產(chǎn)生耐藥性的感染等[3]。

對(duì)確實(shí)情況所需的聯(lián)合用藥，如萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用，抗菌譜可覆蓋革蘭陽性菌及陰性菌，但會(huì)增加腎毒性等毒副作用的矛盾，實(shí)際操作時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)以及是否聽力功能減退。同時(shí)，對(duì)于有真菌感染或真菌感染風(fēng)險(xiǎn)而需使用氟康唑等抗真菌藥物的患者，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。對(duì)說明書有配伍禁忌或拮抗作用的聯(lián)合用藥，則需注意用藥時(shí)間，間隔分開用藥。而同類藥物重復(fù)用藥可從HIS系統(tǒng)設(shè)置障礙，從源頭杜絕錯(cuò)誤聯(lián)用的發(fā)生。

4 結(jié)語

目前，我院靜脈配置中心審方僅能對(duì)單袋輸液進(jìn)行配伍禁忌、藥物相互作用的審核，而同一患者所用的多種藥物聯(lián)用情況則需事后點(diǎn)評(píng)分析。就藥物療效、相互作用、不良反應(yīng)等方面而言，本次住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用抽樣情況基本合理，但仍需改進(jìn)。一方面，抗菌藥物應(yīng)用需有更明確的臨床指征，配合藥敏試驗(yàn)等選擇最有效的藥物組合。同時(shí)，聯(lián)用藥物種類不宜過多，療程不宜過長(zhǎng)。另一方面，藥物選用還需根據(jù)臨床實(shí)際情況，權(quán)衡利弊。

隨著藥師功能的轉(zhuǎn)變，臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一名專業(yè)人員，更應(yīng)積極參與臨床抗菌藥物合理使用的工作中，利用自身專業(yè)知識(shí)優(yōu)化藥物治療方案，最大程度發(fā)揮藥物治療作用，減少或預(yù)防藥物不良反應(yīng)，延緩細(xì)菌耐藥，從而實(shí)現(xiàn)用藥的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)[8]。

參考文獻(xiàn)

[1] Kumarasamy KK， Toleman MA， Walsh TR， et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India， Pakistan， and the UK： a molecular， biological， and epidemiological study[J]. Lancet Infect Dis， 2010， 10（9）： 597- 602.

[2] 賈公孚， 謝惠民. 臨床藥物新用聯(lián)用大全[M]. 2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006： 12.

[3] 國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷（2010年版）[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2011： 622-807.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB/OL]. （2013-05-06）[2014-03-02]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201305/6042979f05cf49609e96410d7314ecae.shtml.

[5] 吳安華， 李春輝， 文毛細(xì)， 等. 2010年中國740所醫(yī)院住院患者抗菌藥物日使用率調(diào)查[J]. 中國感染控制雜志， 2012， 11（1）： 7-11.

[6] 施仲偉. 從最新指南看感染性心內(nèi)膜炎防治策略重大改變[J]. 中國處方藥， 2009， 92（11）： 36-39.

[7] 王金有. 臨床常見的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用探索[J]. 中外醫(yī)療， 2009（1）： 83.

[8] 賈丹， 褚燕琦， 王育琴. 臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師， 2012， 9（6）： 49-56.

（收稿日期：2014-03-17）