呂勝+張偉

[摘要] 目的 研究肝硬化合并膽囊結(jié)石的相關(guān)因素并篩選危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。方法 選擇2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者，分為結(jié)石組和非結(jié)石組，分析兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超檢查結(jié)果。結(jié)果 結(jié)石組Child-Pugh分級(jí)較非結(jié)石組嚴(yán)重，飲酒率高于非結(jié)石組（P<0.05），結(jié)石組血清總膽紅素、內(nèi)毒素、雌激素水平均顯著高于非結(jié)石組（P<0.05），結(jié)石組門靜脈寬度、膽囊壁厚度均大于非結(jié)石組，腹水率高于非結(jié)石組（P<0.05）。Child-Pugh分級(jí)、內(nèi)毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素（P<0.05），危險(xiǎn)度順序由高到低為腹水、內(nèi)毒素、雌激素、Child-Pugh分級(jí)。結(jié)論 Child-Pugh高分級(jí)、高濃度內(nèi)毒素、雌激素及腹水是肝硬化患者發(fā)生膽囊結(jié)石的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門靜脈高壓；腹水；膽囊結(jié)石；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）14-0001-03

肝硬化是慢性肝臟疾病，可造成肝臟纖維化、功能衰退，進(jìn)展為肝癌。門靜脈高壓導(dǎo)致消化道血管曲張，發(fā)生破裂可引起大出血，死亡率高。研究顯示肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)生率約為正常人的3～5倍[1，2]，由于肝硬化患者體內(nèi)環(huán)境改變，門脈高壓、凝血功能障礙、激素滅活不足、膽汁分泌排泄異常等可能與膽囊結(jié)石發(fā)生有關(guān)[3]，膽囊結(jié)石以膽固醇類結(jié)石為主，而肝臟是脂質(zhì)代謝的主要場(chǎng)所，肝硬化導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)功能破壞也可能影響膽囊結(jié)石的形成[4]。肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)生率高，可加重病情，影響預(yù)后，其機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚未明確。本研究擬對(duì)肝硬化合并膽囊結(jié)石的相關(guān)臨床因素進(jìn)行分析，篩選危險(xiǎn)因素，為了解其發(fā)病機(jī)制和臨床預(yù)防治療提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者為研究對(duì)象，男128例，女52例，年齡26～71歲，平均（47.83±10.57）歲，依據(jù)Child-Pugh分級(jí)A級(jí)34例，B級(jí)63例，C級(jí)83例，根據(jù)腹部B超檢查結(jié)果分為結(jié)石組52例和非結(jié)石組128例，排除惡性腫瘤、既往膽囊結(jié)石病史患者。

1.2研究方法

收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、病因、Child-Pugh分級(jí)、飲酒史；抽取檢查當(dāng)日清晨空腹外周血5 mL，采用美國(guó)雅培C-8000型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血清白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBIL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；采用日本Sysmex CA7000型全自動(dòng)血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT），采用鱟試劑動(dòng)態(tài)濁度法測(cè)定內(nèi)毒素（ET），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定雌激素（E2）。采用腹部B超檢查并診斷膽囊結(jié)石，記錄門靜脈寬度、脾靜脈寬度、膽囊壁厚度、腹水情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化及腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009年版美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南[5]。慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及Child-Pugh分級(jí)依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)制定的慢性乙型肝炎防治指南[6]。酒精性肝病依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的酒精性肝病診療指南[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

結(jié)石組Child-Pugh分級(jí)較非結(jié)石組嚴(yán)重，飲酒率高于非結(jié)石組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組年齡、性別、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Child-Pugh分級(jí)和飲酒與肝硬化合并膽囊結(jié)石有關(guān)，見(jiàn)表1。

2.2兩組外周血指標(biāo)水平比較

兩組血清總膽紅素、內(nèi)毒素、雌激素水平均顯著高于非結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組白蛋白、凝血酶原時(shí)間、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血清總膽紅素、內(nèi)毒素、雌激素水平與肝硬化合并膽囊結(jié)石有關(guān)，見(jiàn)表2。

2.3兩組B超參數(shù)比較

兩組門靜脈寬度、膽囊壁厚度均大于非結(jié)石組，腹水率高于非結(jié)石組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組脾靜脈寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），門靜脈寬度、膽囊壁厚度、腹水與肝硬化合并膽囊結(jié)石有關(guān)，見(jiàn)表3。

2.4肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素分析

將與肝硬化合并膽囊結(jié)石有關(guān)的因素納入多因素Logistic回歸分析，Child-Pugh分級(jí)、內(nèi)毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素（P<0.05），按危險(xiǎn)度順序由高到低為腹水、內(nèi)毒素、雌激素、Child-Pugh分級(jí)，見(jiàn)表4。

3討論

我國(guó)是肝硬化高發(fā)地區(qū)，乙型肝炎是最主要的病因，且發(fā)病年齡以中老年多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性[6]。肝硬化是多種原因?qū)е碌母渭?xì)胞變性、壞死、再生，纖維組織增生導(dǎo)致進(jìn)行性結(jié)構(gòu)破壞、功能損害，隨著病情進(jìn)展，除消化系統(tǒng)外還將累及內(nèi)分泌、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)，造成多系統(tǒng)功能損害，引發(fā)多種可致死嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊結(jié)石是其中一種致死威脅性不強(qiáng)，但可進(jìn)一步加重病情，降低患者生存質(zhì)量的常見(jiàn)并發(fā)癥，并未受到足夠的重視，其與肝硬化的關(guān)系近年在爭(zhēng)議中逐漸獲得認(rèn)知[8，9]，但在兩者相關(guān)性研究外，機(jī)制和防治研究尤不足，隨著醫(yī)療模式和人們對(duì)生活質(zhì)量重視程度的發(fā)展，了解肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素，將有助于提高肝硬化治療的效果和治療方案的進(jìn)步。

肝硬化是一種復(fù)雜的綜合性疾病，由于肝功能損害，肝臟代謝、解毒、合成、滅活等生物學(xué)作用均受到不同程度的減弱，從而出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)多種代謝產(chǎn)物、毒素、激素水平異常，本研究結(jié)果中，兩組血清總膽紅素、內(nèi)毒素、雌激素水平均顯著升高，但結(jié)石組各指標(biāo)水平升高尤為顯著，高于非結(jié)石組。膽紅素濃度升高可導(dǎo)致不溶性鈣鹽沉積形成膽泥或結(jié)石[10]。內(nèi)毒素與內(nèi)源性感染有關(guān)，消化道黏膜缺血缺氧損傷使腸道內(nèi)毒素和二胺氧化酶進(jìn)入血液導(dǎo)致血行性感染，膽道感染是膽囊結(jié)石的原因之一[11]。激素滅活功能損害導(dǎo)致雌激素水平升高，將減少能與膽汁內(nèi)膽固醇結(jié)合形成水溶性物質(zhì)的磷脂含量，加劇膽汁內(nèi)膽固醇濃縮，并可促進(jìn)黏蛋白分泌為結(jié)石提供結(jié)晶核[12]。說(shuō)明內(nèi)環(huán)境改變可能參與膽囊結(jié)石的形成。

由于肝臟是主要的脂質(zhì)合成代謝場(chǎng)所，肝細(xì)胞破壞導(dǎo)致膽固醇合成限速酶減少，膽固醇合成過(guò)程障礙，引起循環(huán)內(nèi)血脂降低[13]，本研究結(jié)果中，兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均降低，但結(jié)石組下降水平更顯著，表明肝硬化患者脂質(zhì)合成不足，外周血血脂處于較低水平，并有研究認(rèn)為外周血中血脂水平與肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)，可見(jiàn)結(jié)石組肝硬化嚴(yán)重程度高于非結(jié)石組。然而膽囊結(jié)石主要為膽固醇類結(jié)石，高血脂也一直被認(rèn)為是膽結(jié)石的主要原因之一[14]，而肝硬化患者的低血脂水平則可能提示肝硬化患者膽囊結(jié)石生成與血脂無(wú)關(guān)，可能與門靜脈高壓導(dǎo)致阻力增加、膽囊收縮力下降、膽汁排泄不暢、甚至梗阻有關(guān)，即使在肝硬化導(dǎo)致膽汁分泌減少、膽固醇合成降低的情況下，膽汁淤積仍將使膽汁中膽固醇濃縮而形成結(jié)石[14]，因此推斷門靜脈高壓在膽囊結(jié)石生成過(guò)程中發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用。B超檢查結(jié)果也說(shuō)明結(jié)石組患者門靜脈高壓的情況較為嚴(yán)重，血管壁增厚、腹水發(fā)生率高。門靜脈系統(tǒng)高壓，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力增大，血管壁出現(xiàn)代償性增厚以順應(yīng)壓力變化，同時(shí)造成滲透壓升高，肝硬化患者普遍存在低蛋白血脂情況，易導(dǎo)致液體漏出形成腹水。

Child-Pugh分級(jí)程度越高則表明肝硬化結(jié)構(gòu)、功能破壞及門靜脈高壓越嚴(yán)重，結(jié)石組Child-Pugh分級(jí)高于非結(jié)石組，表明隨著肝硬化病情進(jìn)展，發(fā)生膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)性上升。除了以上各種因肝臟損傷導(dǎo)致的原因外，內(nèi)毒素毒性及免疫功能紊亂累及膽道可導(dǎo)致膽道上皮細(xì)胞損傷、壞死、脫落而促使晶體形成膽泥，阻礙膽汁排泄，加速膽道梗阻和膽汁淤積[15]。因此Child-Pugh分級(jí)可作為判斷膽囊結(jié)石產(chǎn)生的因素之一。本研究多因素分析結(jié)果顯示，Child-Pugh分級(jí)、內(nèi)毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中腹水危險(xiǎn)度最高，提示門靜脈高壓所發(fā)揮的重要作用。

綜上所述，肝硬化與膽囊結(jié)石形成有關(guān)，并隨著病情的發(fā)展，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，內(nèi)環(huán)境的改變和門靜脈高壓是導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積、膽固醇濃縮形成結(jié)石的主要原因。控制肝硬化進(jìn)展，降低門靜脈系統(tǒng)壓力，預(yù)防感染，保護(hù)肝功能可降低膽囊結(jié)石的發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-09-30）

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（收稿日期：2013-09-30）