潘興

我國商業(yè)健康保險的界定

關(guān)于健康保險的概念，國內(nèi)外理論界尚無統(tǒng)一的定論。美國健康保險學(xué)會（HIAA）對健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”。中國臺灣保險學(xué)家袁宗蔚認為：“健康保險，原系疾病保險之別稱，亦包括傷害保險在內(nèi)。故所謂健康保險者，乃被保險人因意外傷害或罹患疾病所需住院及醫(yī)療費用，以及因不能工作所致收入之損失，由保險人負責(zé)給付或補償之保險”。 廣義上說，凡是以人的健康作為保險標(biāo)的的保險業(yè)務(wù)均可稱為健康保險。健康保險按照組織實施方式可以劃分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，習(xí)慣上，廣義的健康保險應(yīng)涵蓋社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險兩個部分，狹義的健康保險一般特指醫(yī)療保險。由于歷史原因，我國商業(yè)健康保險出現(xiàn)較晚，而社會醫(yī)療保險主要采取醫(yī)療費用補償?shù)姆绞?，因此長期以來人們將醫(yī)療保險等同于健康保險，包括近年來的一些研究文獻也未進行明確區(qū)分。根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國社會基本醫(yī)療保險主要包括由政府主導(dǎo)實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救治，主要采取醫(yī)療費用補償?shù)姆绞?。我國的工傷保險與美國的失能收入損失保險功能比較接近，但是工傷保險在我國屬于一個相對獨立的社會保險單元，并未劃入社會基本醫(yī)療保險范疇。根據(jù)中國保監(jiān)會2008年頒布的《健康保險統(tǒng)計制度》，我國商業(yè)健康保險按照業(yè)務(wù)范圍可劃分三個領(lǐng)域：健康保險業(yè)務(wù)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù) 。根據(jù)中國保監(jiān)會2006年頒布的《健康保險管理辦法》定義，商業(yè)健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。其中：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險；醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險；失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險；護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

因此可以看出，我國商業(yè)健康保險主要是指疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能保險，這是我國商業(yè)保險公司主要經(jīng)營的健康險種。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共同構(gòu)成我國社會醫(yī)療保障體系（見圖1）。

社會醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險

商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障體系中的定位是保險經(jīng)營者關(guān)心的一個重要問題，這決定了商業(yè)健康保險經(jīng)營面臨的政策風(fēng)險和發(fā)展空間。在改革開放之前，我國實行的是公費醫(yī)療、勞保和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，籌資來源于國家財政或集體，這一階段沒有商業(yè)健康保險供給。改革開放之后至二十世紀末，隨著經(jīng)濟體制由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障制度也發(fā)生了相應(yīng)變化，公費醫(yī)療和勞保制度得以延續(xù)，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸解體，以致2000年世界衛(wèi)生組織報告認為中國的健康籌資公平性位列191個被調(diào)查國的188位，健康系統(tǒng)總績效列144位（所謂公平性反映的是醫(yī)療保險的普及程度，如果一個國家的居民大部分采用現(xiàn)金支付醫(yī)療費用，得分就低，如果普遍使用保險支付醫(yī)療費用，得分就高）。這一時期社會醫(yī)療保障體系處于探索階段，伴隨著并不穩(wěn)定的社會醫(yī)療保障制度，新興的商業(yè)健康保險重新登上歷史舞臺：首先是1982年中國人民保險公司與上海市政府合作，經(jīng)辦職工健康保險；之后隨著平安、太平洋、新華、泰康等一批保險公司的相繼開業(yè)，以及1992年美國友邦公司將保險營銷員制度引入大陸，我國商業(yè)健康保險隨著整個國內(nèi)保險業(yè)的發(fā)展而快速發(fā)展，陸續(xù)推出了醫(yī)療保險、重大疾病保險等，商業(yè)健康保險產(chǎn)品種類逐步豐富并被消費者了解認識。二十世紀末至新世紀前十年，我國社會醫(yī)療保障制度仍處于探索調(diào)整階段：1998年實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革，2003年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2003至2005年期間逐步建立起了城鄉(xiāng)醫(yī)療救治體系，2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，對于將公費醫(yī)療納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也在這一時期進行了試點和探索；這一時期商業(yè)健康保險與政府頻繁開展合作，如參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險（廈門模式）、參與新農(nóng)合（新鄉(xiāng)模式）等。然而，2005年7月《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組的研究報告指出，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本是不成功的，主要反映在醫(yī)療提供的公平性下降和衛(wèi)生投入的效率低下。雖然社會基本醫(yī)療保險制度建設(shè)廣為詬病和質(zhì)疑，但這一時期商業(yè)健康保險迎來了快速的發(fā)展，相繼成立了專業(yè)健康保險公司，頒布實施了《健康保險管理辦法》，商業(yè)健康保險產(chǎn)品數(shù)量也達到數(shù)千款，人們對商業(yè)健康保險接受程度顯著提高。

二十一世紀前十年我國商業(yè)健康保險雖然有了長足發(fā)展，但是由于整個社會醫(yī)療保障體系處于探索調(diào)整階段，社保與商業(yè)保險定位并不清晰，再加上醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在效率低下等諸多弊端，商業(yè)健康保險面臨的制度環(huán)境并不穩(wěn)定。

在總結(jié)前期醫(yī)改經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，2009年，中共中央、國務(wù)院頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干意見》，新醫(yī)改的序幕正式拉開，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中具有里程碑意義的重要事件。新醫(yī)改明確了未來我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本方向、思路和政策框架。與商業(yè)健康保險相關(guān)內(nèi)容主要包括以下幾個方面：第一，明確了政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，其特點是“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”，商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保險體系的組成部分。第二，在制度中明確提出在保證基金安全的前提下，積極倡導(dǎo)以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。第三，突出了加強公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，新醫(yī)改提出加強健康促進和教育，加強健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識的傳播，提高群眾的健康意識和自我保健能力。公共衛(wèi)生服務(wù)作為前端管理，立足于提高群眾健康意識和健康生活方式，力爭從源頭上緩解醫(yī)療保障的壓力。第四，提出公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，制度上進一步放開非公立醫(yī)院門檻，非公立醫(yī)院將在未來醫(yī)療服務(wù)的提供上扮演更重要角色。endprint

至此，未來商業(yè)健康保險面臨的社會保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險基本消除，新醫(yī)改實施使商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對商業(yè)健康保險豐富風(fēng)險管理手段有促進作用，商業(yè)健康保險與政府、醫(yī)療機構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險行業(yè)制度與商業(yè)健康保險

從1982年保險業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國商業(yè)保險已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險發(fā)達國家，我國保險制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業(yè)健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業(yè)健康保險由于和社會醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩碚f，與我國商業(yè)健康保險有關(guān)的保險制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業(yè)法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經(jīng)營活動等做出了詳細規(guī)定，為規(guī)范保險活動、保護保險當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進保險業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險業(yè)的快速發(fā)展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發(fā)了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二。現(xiàn)行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險人對保險代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務(wù)；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認定為無效條款?？梢姡壳氨ｋU法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經(jīng)營風(fēng)險相對加大，倒逼保險公司必須加強經(jīng)營管理和風(fēng)險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監(jiān)會頒布的健康保險管理辦法是我國商業(yè)健康保險的基本法，對健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經(jīng)營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導(dǎo)保險公司健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理走專業(yè)化道路，對保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件進行明確規(guī)定：保險公司對健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理、專業(yè)化經(jīng)營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執(zhí)行，目前保險業(yè)在健康保險風(fēng)險管理研究和實施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經(jīng)營條件進行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險與醫(yī)療保險不得包含生存責(zé)任；只有長期疾病保險可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時保險公司不得調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對于條款內(nèi)容，保險人應(yīng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標(biāo)準，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準，被保險人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險人應(yīng)高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經(jīng)營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國保監(jiān)會頒布的健康保險統(tǒng)計制度，將保險公司經(jīng)營的健康保險業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險公司可以經(jīng)營健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會又下發(fā)了《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》，對于在保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險公司在產(chǎn)品設(shè)計中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對“健康保險+健康服務(wù)”模式的鼓勵。2013年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過調(diào)動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭達到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略，保險公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險業(yè)務(wù)進行保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)制度

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過程風(fēng)險。2008年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進經(jīng)濟發(fā)展的若干意見》中指出，推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老實體；2009年4月，中國保監(jiān)會在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫(yī)療機構(gòu)掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機構(gòu)的盈利，而且可以通過參與所投資醫(yī)療機構(gòu)管理，為健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理提供支持，實現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來說，我國商業(yè)健康保險的頂層設(shè)計和制度環(huán)境相對穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實施和推進，商業(yè)健康險在社會醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險業(yè)關(guān)于健康保險的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險正處于難得的發(fā)展機遇期，保險業(yè)應(yīng)抓緊時機，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險專業(yè)化經(jīng)營管理能力，使商業(yè)健康險在整個社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint

至此，未來商業(yè)健康保險面臨的社會保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險基本消除，新醫(yī)改實施使商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對商業(yè)健康保險豐富風(fēng)險管理手段有促進作用，商業(yè)健康保險與政府、醫(yī)療機構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險行業(yè)制度與商業(yè)健康保險

從1982年保險業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國商業(yè)保險已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險發(fā)達國家，我國保險制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業(yè)健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業(yè)健康保險由于和社會醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩碚f，與我國商業(yè)健康保險有關(guān)的保險制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業(yè)法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經(jīng)營活動等做出了詳細規(guī)定，為規(guī)范保險活動、保護保險當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進保險業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險業(yè)的快速發(fā)展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發(fā)了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二。現(xiàn)行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險人對保險代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務(wù)；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認定為無效條款?？梢姡壳氨ｋU法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經(jīng)營風(fēng)險相對加大，倒逼保險公司必須加強經(jīng)營管理和風(fēng)險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監(jiān)會頒布的健康保險管理辦法是我國商業(yè)健康保險的基本法，對健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經(jīng)營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導(dǎo)保險公司健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理走專業(yè)化道路，對保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件進行明確規(guī)定：保險公司對健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理、專業(yè)化經(jīng)營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執(zhí)行，目前保險業(yè)在健康保險風(fēng)險管理研究和實施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經(jīng)營條件進行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險與醫(yī)療保險不得包含生存責(zé)任；只有長期疾病保險可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時保險公司不得調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對于條款內(nèi)容，保險人應(yīng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標(biāo)準，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準，被保險人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險人應(yīng)高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經(jīng)營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國保監(jiān)會頒布的健康保險統(tǒng)計制度，將保險公司經(jīng)營的健康保險業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險公司可以經(jīng)營健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會又下發(fā)了《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》，對于在保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險公司在產(chǎn)品設(shè)計中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對“健康保險+健康服務(wù)”模式的鼓勵。2013年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過調(diào)動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭達到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略，保險公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險業(yè)務(wù)進行保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)制度

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過程風(fēng)險。2008年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進經(jīng)濟發(fā)展的若干意見》中指出，推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老實體；2009年4月，中國保監(jiān)會在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫(yī)療機構(gòu)掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機構(gòu)的盈利，而且可以通過參與所投資醫(yī)療機構(gòu)管理，為健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理提供支持，實現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來說，我國商業(yè)健康保險的頂層設(shè)計和制度環(huán)境相對穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實施和推進，商業(yè)健康險在社會醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險業(yè)關(guān)于健康保險的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險正處于難得的發(fā)展機遇期，保險業(yè)應(yīng)抓緊時機，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險專業(yè)化經(jīng)營管理能力，使商業(yè)健康險在整個社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint

至此，未來商業(yè)健康保險面臨的社會保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險基本消除，新醫(yī)改實施使商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對商業(yè)健康保險豐富風(fēng)險管理手段有促進作用，商業(yè)健康保險與政府、醫(yī)療機構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險行業(yè)制度與商業(yè)健康保險

從1982年保險業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國商業(yè)保險已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險發(fā)達國家，我國保險制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業(yè)健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業(yè)健康保險由于和社會醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多。總的來說，與我國商業(yè)健康保險有關(guān)的保險制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業(yè)法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經(jīng)營活動等做出了詳細規(guī)定，為規(guī)范保險活動、保護保險當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進保險業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險業(yè)的快速發(fā)展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發(fā)了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二?，F(xiàn)行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險人對保險代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務(wù)；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認定為無效條款。可見，目前保險法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經(jīng)營風(fēng)險相對加大，倒逼保險公司必須加強經(jīng)營管理和風(fēng)險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監(jiān)會頒布的健康保險管理辦法是我國商業(yè)健康保險的基本法，對健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經(jīng)營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導(dǎo)保險公司健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理走專業(yè)化道路，對保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件進行明確規(guī)定：保險公司對健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理、專業(yè)化經(jīng)營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執(zhí)行，目前保險業(yè)在健康保險風(fēng)險管理研究和實施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經(jīng)營條件進行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險與醫(yī)療保險不得包含生存責(zé)任；只有長期疾病保險可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時保險公司不得調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對于條款內(nèi)容，保險人應(yīng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標(biāo)準，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準，被保險人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險人應(yīng)高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經(jīng)營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國保監(jiān)會頒布的健康保險統(tǒng)計制度，將保險公司經(jīng)營的健康保險業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險公司可以經(jīng)營健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會又下發(fā)了《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》，對于在保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險公司在產(chǎn)品設(shè)計中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對“健康保險+健康服務(wù)”模式的鼓勵。2013年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過調(diào)動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭達到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略，保險公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險業(yè)務(wù)進行保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)制度

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過程風(fēng)險。2008年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進經(jīng)濟發(fā)展的若干意見》中指出，推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老實體；2009年4月，中國保監(jiān)會在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫(yī)療機構(gòu)掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機構(gòu)的盈利，而且可以通過參與所投資醫(yī)療機構(gòu)管理，為健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管理提供支持，實現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來說，我國商業(yè)健康保險的頂層設(shè)計和制度環(huán)境相對穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實施和推進，商業(yè)健康險在社會醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險業(yè)關(guān)于健康保險的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險正處于難得的發(fā)展機遇期，保險業(yè)應(yīng)抓緊時機，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險專業(yè)化經(jīng)營管理能力，使商業(yè)健康險在整個社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint