蘇 偉文艷秋李佳瑾

（1成都社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都 610041）

基于層次分析法的醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系研究
——以醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制為背景

蘇 偉1文艷秋2李佳瑾2

（1成都社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都 610041）

本文以層次分析法為理論基礎(chǔ)，研究醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制背景下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系及其建立方法，為科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)預(yù)算總額提供參考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；層次分析法；總額預(yù)算控制；指標(biāo)；評(píng)價(jià)體系

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算控制背景下，合理分配預(yù)算總額、科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制執(zhí)行情況，成為開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制的關(guān)鍵點(diǎn)之一。建立科學(xué)評(píng)價(jià)方法、綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員服務(wù)，已成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)心并亟待解決的問(wèn)題。

1 指標(biāo)選擇與體系構(gòu)建

建立完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是順利進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的必要條件。在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制條件下，評(píng)價(jià)指標(biāo)分為醫(yī)療資源消耗、服務(wù)質(zhì)量控制及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率三部分。進(jìn)一步細(xì)化選擇一批具有代表意義的指標(biāo)，通過(guò)指標(biāo)量化和一定的評(píng)價(jià)程序，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力作出客觀評(píng)判的基本保證。指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)以科學(xué)性、系統(tǒng)性、重點(diǎn)性和可行性為原則。

1．1 指標(biāo)體系的總體構(gòu)成。指標(biāo)體系總體上設(shè)置了三個(gè)層次，三個(gè)方面，十七項(xiàng)指標(biāo)。具體指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖。在文獻(xiàn)評(píng)閱基礎(chǔ)上，運(yùn)用Delphi法（專家咨詢法）對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行篩選，篩選程序采用匿名發(fā)表意見(jiàn)方式，參與篩選的專家之間不互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只與調(diào)查人員發(fā)生聯(lián)系，以反復(fù)填寫問(wèn)卷，集結(jié)問(wèn)卷填寫人的共識(shí)及搜集各方意見(jiàn)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

圖 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系縱向分為三個(gè)層次：

第一層：總體指標(biāo)，用“綜合評(píng)價(jià)”表征；

第二層：大類指標(biāo)，用“醫(yī)療資源消耗相關(guān)指標(biāo)”A1、“服務(wù)質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)”A2、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率相關(guān)指標(biāo)”A3；

第三層：具體體現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)的各細(xì)項(xiàng)指標(biāo)。

1．2 具體指標(biāo)設(shè)置。實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)A11：批準(zhǔn)床位數(shù)×床位使用率。

重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)A12:重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科批準(zhǔn)床位數(shù)×重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科床位使用率。

各級(jí)醫(yī)療技術(shù)力量占比A13：指醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技及藥劑人員等臨床醫(yī)療技術(shù)人員各級(jí)職稱占臨床醫(yī)療技術(shù)總?cè)藬?shù)的比例。

高值醫(yī)療設(shè)備及開(kāi)展的診療項(xiàng)目的月均數(shù)量A14：該評(píng)價(jià)指標(biāo)特指能對(duì)應(yīng)唯一診療項(xiàng)目的設(shè)備且開(kāi)展診療的月均數(shù)量達(dá)到同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平。

每床建筑面積A15：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)建筑面積”與“實(shí)際開(kāi)放床位”之比。

單病種平均住院日A21：根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的特定單病種分類統(tǒng)計(jì)的平均住院日。

住院患者抗菌藥物使用率A22：指住院患者使用抗菌數(shù)的總?cè)藬?shù)占全部住院患者的比例。

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度A23:抗菌藥物使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）÷同期收治患者天數(shù)×100。

出院后患者轉(zhuǎn)往它院的比例A24：指患者由某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后72小時(shí)內(nèi)在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)再入院的比例。

住院患者滿意度A25:

Y住院患者滿意度代表患者滿意度。患者滿意度的衡量指標(biāo)主要是醫(yī)療技術(shù)水平、 就診環(huán)境、 服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用、 醫(yī)療設(shè)備、 診療是否便捷和治療效果等。

∑X感知代表患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種感知因素的總和。其主要影響因素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬環(huán)境（醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、 醫(yī)藥費(fèi)用、 醫(yī)療設(shè)備、 醫(yī)療費(fèi)用等）和軟環(huán)境（醫(yī)務(wù)人員診療水平、 工作人員服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、溝通能力等）。

∑X預(yù)期代表患者來(lái)院就診前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種心理預(yù)期因素的總和。其主要影響因素包括患者個(gè)人因素（年齡、 性別、 職業(yè)、 教育程度、 經(jīng)濟(jì)收入、 醫(yī)保形式、 疾病嚴(yán)重程度、 患者性格特征、 治療預(yù)期等）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素（醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)、 專科特色等）和社會(huì)因素（ 媒體宣傳、 社會(huì)口碑、品牌價(jià)值等）。

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)A31：批準(zhǔn)床位數(shù)×床位使用率。

年度結(jié)算總?cè)舜蜛32：每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算人次的總和。

住院次均費(fèi)用A33：醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院病人在該院住院發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。

年出院人次A34：每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜巍?/p>

床位周轉(zhuǎn)率A35：“每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜巍迸c“實(shí)際開(kāi)放床位”之比。

HIS系統(tǒng)的及時(shí)結(jié)報(bào)率A36：每天“HIS系統(tǒng)中及時(shí)結(jié)報(bào)人次”與“HIS系統(tǒng)中結(jié)算總?cè)舜巍敝取?/p>

醫(yī)保審核準(zhǔn)確率A37：

1．3 指標(biāo)體系論證與優(yōu)化。指標(biāo)體系論證和優(yōu)化部分所采用的主要方法是專家咨詢法和頭腦風(fēng)暴法，在專家群體決策中盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設(shè)想，對(duì)提出的設(shè)想、方案逐一質(zhì)疑，分析其現(xiàn)實(shí)可行性的方法。具體的實(shí)施步驟如下：

（1）組成專家小組。按所需知識(shí)范圍和應(yīng)用領(lǐng)域確定專家，一般不超過(guò)20人。

（2）向?qū)＜医M成員說(shuō)明指標(biāo)體系構(gòu)建的背景和應(yīng)用范圍、對(duì)象。

（3）向所有專家提出指標(biāo)體系論證的問(wèn)題、有關(guān)要求，及指標(biāo)體系構(gòu)建說(shuō)明。

（4）各專家提出意見(jiàn)，并說(shuō)明自己是怎樣利用這些材料提出問(wèn)題的。

（5）匯總專家意見(jiàn)，修改后再次分發(fā)給專家。收集意見(jiàn)和信息反饋環(huán)節(jié)經(jīng)過(guò)三輪，均采用匿名方式。

（6）將修改意見(jiàn)進(jìn)行綜合處理，提交專家會(huì)公開(kāi)討論。經(jīng)過(guò)幾輪的信息反饋，專家對(duì)指標(biāo)體系有較深了解，經(jīng)專家集體討論，論證指標(biāo)體系存在的問(wèn)題，確定指標(biāo)優(yōu)化方法。

經(jīng)過(guò)兩輪論證與優(yōu)化確定最終指標(biāo)體系，并以此作為設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)。

2 指標(biāo)體系權(quán)重研究

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)對(duì)系統(tǒng)的貢獻(xiàn)有差異，其貢獻(xiàn)大小通過(guò)相應(yīng)權(quán)重系數(shù)來(lái)反映。因此，權(quán)重系數(shù)的賦值也是綜合效益評(píng)價(jià)的關(guān)鍵之一。指標(biāo)權(quán)重通過(guò)專家重要程度評(píng)判，運(yùn)用層次分析定權(quán)法計(jì)算出各指標(biāo)的權(quán)重。

表1 重要性標(biāo)度含義表

表2 醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

2．1 專家評(píng)分。根據(jù)指標(biāo)的必要性、穩(wěn)定性和獲取的難易程度，由專家對(duì)各層次指標(biāo)分別進(jìn)行相對(duì)重要程度的對(duì)比，并給評(píng)分。多采取向?qū)＜曳磸?fù)詢問(wèn)，針對(duì)判斷矩陣的準(zhǔn)則，其中兩個(gè)元素兩兩比較哪個(gè)重要，重要多少，對(duì)重要性程度按1-9賦值（重要性標(biāo)度值見(jiàn)表1）。

設(shè) 填 寫 后 的 判 斷 矩 陣 為A=(aij)n×n，判斷矩陣具有如下性質(zhì)：

(1)aij＞0; (2)aji=1/aji; (3)aii=1

根據(jù)上面性質(zhì)，判斷矩陣具有對(duì)稱性，因此在填寫時(shí)，通常先填寫aii=1部分，然后再僅需判斷及填寫上三角形或下三角形的n(n-1)/2個(gè)元素就可以了。

在特殊情況下，判斷矩陣可以具有傳遞性，即滿足等式：aij×ajk=aik

當(dāng)上式對(duì)判斷矩陣所有元素都成立時(shí)，則稱該判斷矩陣為一致性矩陣。

2．2 運(yùn)用層次分析法獲取權(quán)重。以層次分析法計(jì)算權(quán)數(shù)，將專家憑經(jīng)驗(yàn)判斷的重要程度，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理，得到客觀的權(quán)重結(jié)果。統(tǒng)計(jì)專家評(píng)分的結(jié)果操作步驟為：取各位專家評(píng)分的平均值作為各指標(biāo)的重要程度評(píng)分結(jié)果。建立專家評(píng)判矩陣，經(jīng)層次單排序（計(jì)算權(quán)向量）與檢驗(yàn)、層次總排序與檢驗(yàn)，最終得到指標(biāo)體系權(quán)重分配如表2所示。

3 結(jié)論

在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的背景下，醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立在指標(biāo)體系構(gòu)建及優(yōu)化、指標(biāo)體系權(quán)重研究的基礎(chǔ)上，分別構(gòu)成評(píng)價(jià)模型的構(gòu)架和系數(shù)。得分計(jì)算以一套標(biāo)準(zhǔn)值作為參照系，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)值為滿足權(quán)重。

因此，得分等于實(shí)際值與標(biāo)準(zhǔn)值之比乘上該指標(biāo)的權(quán)重。假設(shè)F表示得分，Wi表示權(quán)重，S表示實(shí)際值，B表示標(biāo)準(zhǔn)值，i表示第三層指標(biāo)序號(hào)，ZH表示綜合效益得分，則

綜上所述，運(yùn)用指標(biāo)體系方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，既能比較客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的整體水平，又能為醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)總額控制提供參考，進(jìn)而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者可以據(jù)此積極主動(dòng)地改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作逐步走上規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。

[1]龔志平,李鋼強(qiáng),劉毅,等．層次分析法中判斷矩陣的調(diào)查表問(wèn)卷設(shè)計(jì)[J]．中國(guó)公共衛(wèi)生管理,1995(1):25-27．

[2]張羅漫．醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選方法[J]．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),1989(3):36-39．

[3]周絢．綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院工作提高醫(yī)院管理水平[J]．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),1993(2):34-36．

[4]常建娥,蔣太立．層次分析法確定權(quán)重的研究[J]．武漢理工大學(xué)學(xué)報(bào),2007(29):156-159．

Based on Analytic Hierarchy Process Method to Study on the Evaluation System of Medical Service Ability——in the Context of Total Payment Controlling

Wei Su1, Yanqiu Wen2, Jiajin Li2(1Chengdu Social Insurance Business Management Bureau,Chengdu,610031,2Huaxi Hospital of Sichuan University ,Chengdu,610041)

Analytic Hierarchy Process (AHP) is applied in this paper to study the evaluation system for the service ability of medical institutions and its establishment methods in the context of total payment controlling, therefore to provide evidence to evaluate the service ability of the medical institutions more scientifically and distribute the total payment budget more reasonably.

medical insurance, service ability of medical institutions, Analytic Hierarchy Process(AHP), the total budget control, indicator, evaluation system

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-47-4

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．13

2014-1-4

蘇偉，成都市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)管理。