文/胡大洋

政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不等于實(shí)際補(bǔ)償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員

自1998年職工醫(yī)保在全國(guó)實(shí)施以來(lái)，我國(guó)各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中反映保障水平的核心政策變量是“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例”。最新政策規(guī)定，新農(nóng)合“政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%”，有數(shù)據(jù)顯示，住院實(shí)際補(bǔ)償比（補(bǔ)償費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例）與“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例”相差至少10%。筆者認(rèn)為，過(guò)分強(qiáng)調(diào)政策范圍內(nèi)報(bào)銷，不能有效評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平。

從醫(yī)保政策制定角度來(lái)看，影響“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例”因素包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）和三大政策變量（起付線、封頂線、最高支付限額）。受這些影響因素的限制，地方政府為極力實(shí)現(xiàn)“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例”目標(biāo)，通過(guò)提高起付線、降低封頂線、縮小報(bào)銷范圍和降低報(bào)銷比例等措施來(lái)滿足規(guī)定要求，導(dǎo)致了醫(yī)保名義補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比的嚴(yán)重差異。導(dǎo)致差異的因素還有過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，目錄外個(gè)人負(fù)擔(dān)較重直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊邔?shí)際補(bǔ)償比降低。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷是分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止個(gè)人和家庭因病致貧，切實(shí)解決“看病難”“看病貴”問題。因此，應(yīng)制定科學(xué)的報(bào)銷比例依據(jù)，實(shí)行分級(jí)分段的補(bǔ)償比，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為，并充分考慮一定期限內(nèi)多次醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)性，積極探索二次補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)和住院保底補(bǔ)償?shù)饶Ｊ剑M(jìn)一步提高住院實(shí)際補(bǔ)償比。

當(dāng)然，政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部報(bào)銷。如果全部報(bào)銷，不僅不利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫踩菀鬃寘⒈＞用癞a(chǎn)生依賴心理，滋生不公平現(xiàn)象。合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比應(yīng)以居民家庭收入為依據(jù)，符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民承受能力，老百姓希望的是實(shí)際補(bǔ)償比的提高，這應(yīng)該是當(dāng)前醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)之一。