陳仁德 陳 香 鄧向輝 龐 蓉

慢性精神分裂癥患者突出的陰性癥狀和動(dòng)力不足是其不能真正回歸社會(huì)的重要原因，也是長(zhǎng)期困擾精神科醫(yī)生的臨床難題。新一代的抗精神病藥物對(duì)病程短的首發(fā)精神分裂癥患者的陰性癥狀有一定療效，但對(duì)長(zhǎng)期住院衰退明顯的慢性精神分裂癥患者療效不佳。有文獻(xiàn)報(bào)道抗抑郁劑文拉法辛、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭等可用于治療精神分裂癥的陰性癥狀[1-7]，甚至有單獨(dú)使用抗抑郁劑氯米帕明治療緊張型精神分裂癥的報(bào)道[8]，但不同結(jié)構(gòu)的抗抑郁劑文拉法辛、氟西汀和氯米帕明等用于慢性精神分裂癥的輔助治療情況如何，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)攀枝花市第三人民醫(yī)院150例慢性衰退型精神分裂癥患者在原抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上分別聯(lián)合氯米帕明、氟西汀及文拉法辛治療，探討抗精神病藥物合并不同結(jié)構(gòu)的抗抑郁劑對(duì)慢性衰退型精神分裂癥的療效及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為攀枝花市第三人民醫(yī)院6個(gè)重性精神病區(qū)內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)10年(不足10年者病程須在10年以上且至少住院5次)且符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third version, CCMD-3)慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；陽(yáng)性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)總分>60分，陰性因子分>30分；年齡35～78歲，病程10～42年；血、尿、便常規(guī)和生化、心電圖及影像學(xué)檢查正常。排除合并腦器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、前列腺肥大、高血壓及其它嚴(yán)重軀體疾病者。

符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共150例。采用隨機(jī)數(shù)字表將被試分為三組。氯米帕明組50例(A組)，男34例，女16例，平均年齡(46.5±13.2)歲，平均病程(25.6±12.4)年，平均住院次數(shù)(9.6±3.7)次；氟西汀組50例(B組)，男33例，女17例，平均年齡(43.1±12.8)歲，平均病程(23.9±11.6)年，平均住院次數(shù)(9.2±3.6)次；文拉法辛組50例(C組)，男35例，女15例，平均年齡(44.8±12.6)歲，平均病程(24.6±13.2)年，平均住院次數(shù)(9.8±3.5)次。三組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 三組患者原抗精神病藥物劑量維持不變，分別加用：氯米帕明片(B130422，湖南洞庭制藥)起始劑量25mg，qn，三周內(nèi)加量至125～150mg，bid；氟西汀膠囊(130601，上海中西藥業(yè))起始劑量20mg，qd，三周內(nèi)加量至40～60mg，qd；文拉法辛緩釋片(131009，成都康弘藥業(yè))起始劑量75 mg，qd，三周內(nèi)加量至150～225mg，qd。觀察12周。藥物由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后由護(hù)士給藥并監(jiān)督患者服用后才能離開(kāi)。治療期間不調(diào)整抗精神病藥物的使用，若出現(xiàn)視物模糊、小便不暢、興奮激越、心慌、頭昏、嗜睡、惡心、食欲下降、失眠及血壓升高等需緩慢增加藥量，并對(duì)癥處理。副反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)終止試驗(yàn)。

1.2.2 評(píng)定方法 療效評(píng)定采用PANSS評(píng)定，聯(lián)合用藥的安全性用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale ，TESS)及相關(guān)化驗(yàn)檢查評(píng)定。5名經(jīng)過(guò)量表培訓(xùn)的主治醫(yī)師分別在治療前、治療后第4、8、12周對(duì)每組患者各進(jìn)行一次量表評(píng)定，一致性檢驗(yàn)Kappa值0.86。以治療后12周PANSS減分率評(píng)定療效，減分率=(治療前分-治療后分)/治療前分×100%。減分率>75%為痊愈，51%～75%顯著進(jìn)步，25%～50%為進(jìn)步，<25%為無(wú)效。于療后第4、8、12周對(duì)每組患者復(fù)查血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血糖、血脂、心電圖及胸部X光各一次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料：組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組PANSS總分及各因子分比較 聯(lián)合抗抑郁劑治療至第4、8、12周時(shí)，三組同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；同組治療后第4、8、12周分別與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效比較 三組患者中無(wú)一例痊愈及顯著進(jìn)步者。A組6例進(jìn)步，B組8例進(jìn)步，C組7例進(jìn)步，其余均為無(wú)效。三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 三組治療前后PANSS總分和因子分的比較分)

2.2 不良反應(yīng)比較 A組主要藥物副反應(yīng)為口干便秘、視物模糊、頭昏、頭暈、乏力及困倦嗜睡。B組主要藥物副反應(yīng)為惡心、嘔吐、食欲不振及厭食，少數(shù)為興奮失眠。C組主要藥物副反應(yīng)為乏力、困倦、嗜睡和頭昏頭暈。多數(shù)患者藥物副反應(yīng)均較輕微，能夠耐受，心電圖和肝功能異常者也為較輕。A組5例患者脫落，其中口干便秘伴視物模糊及排尿困難2例、頭昏頭暈2例、乏力困倦1例；C組2例患者脫落，其中血壓升高2例，伴性功能障礙1例。上述脫落病例停用抗抑郁劑后藥物不良反應(yīng)逐漸減輕直至消失。不同抗抑郁劑在各組中出現(xiàn)總的藥物不良反應(yīng)例數(shù)及失眠、嗜睡、口干便秘、惡心嘔吐厭食、頭昏頭暈等副反應(yīng)例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各組患者治療期間血、尿、便常規(guī)，腎功和胸部X光等檢查正常。見(jiàn)表2。

表2 三組主要不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例數(shù)，%)

3 討 論

本研究顯示，無(wú)論是臨床療效比較還是PANSS量表評(píng)定都顯示上述三種抗抑郁劑對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀并無(wú)確切療效(P均>0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[2-7]。究其原因可能與下列因素有關(guān)：①病例選擇不同，本研究選擇的是病程長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間住院或多次住院且衰退明顯的慢性精神分裂癥患者；②部分患者的“陰性癥狀”與其長(zhǎng)期與世隔絕的住院和使用傳統(tǒng)抗精神病藥物治療有關(guān)；③病程長(zhǎng)、療效不佳使患者更容易自卑、遭到家庭和社會(huì)的歧視。

本研究還顯示大多數(shù)慢性精神分裂癥患者對(duì)氯米帕明、氟西汀和文拉法辛的副反應(yīng)均可耐受，但副反應(yīng)及其嚴(yán)重程度不盡相同。氯米帕明以頭昏頭暈、口干便秘、視物模糊、乏力及困倦嗜睡常見(jiàn)，部分老年男性病人可出現(xiàn)排尿困難，有10%的患者因不能耐受藥物副反應(yīng)而脫落。氟西汀以胃腸道癥狀、興奮激越、失眠等常見(jiàn)，多數(shù)患者能耐受而無(wú)脫落。文拉法辛以乏力困倦、頭昏頭暈、血壓升高和性功能障礙相對(duì)常見(jiàn)。

綜上所述，本研究還存在一些不足：由于未使用雙盲，樣本量小，部分患者從醫(yī)護(hù)人員或同病區(qū)其它病員處了解到醫(yī)生給自己加用的是治療抑郁癥的藥物，參與量表評(píng)定的醫(yī)生也清楚患者使用的藥物，故不能排除主觀因素的影響。

[1] 李慶方,趙來(lái)田,王衛(wèi)民,等.奧氮平聯(lián)合氟西汀治療雙相抑郁的對(duì)照研究[J].四川精神衛(wèi)生,2012,25(3):161-163.

[2] 孫群星,尤海峰,王秀麗,等.文拉法辛合并氯丙嗪治療精神分裂癥陰性癥狀的臨床研究[J].中華精神科雜志,2006,2:90.

[3] 白漢平.文拉法辛對(duì)慢性精神分裂癥的輔助治療作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17:309.

[4] 蔡文治,楊成龍,許海峰,等.利培酮合并舍曲林治療精神分裂癥陰性癥狀的研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2006,18(6):349-351.

[5] 羅艷芳,許振宇.氟西汀對(duì)精神分裂癥陰性癥狀的輔助治療作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17:184.

[6] 郭春榮,張麗,賈敏珍.聯(lián)用帕羅西汀治療精神分裂癥陰性癥狀研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2005,15:156-157.

[7] 吳永輝,許維森.聯(lián)用西酞普蘭治療精神分裂癥陰性癥狀療效分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,19:46-47.

[8] 張愛(ài)慧.氯米帕明治療緊張型精神分裂癥10例分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17:153.