林貴文　崔士和

[摘要] 目的 比較不同麻醉方案對產(chǎn)婦血流動力學、新生兒Apgar 評分的影響，為臨床麻醉工作中全身麻醉剖宮產(chǎn)麻醉誘導方案的選擇提供參考。 方法 選擇30例ASAⅠ～Ⅱ級足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)的產(chǎn)婦。隨機分為3組：氯胺酮組（Ⅰ組）、瑞芬太尼組 （Ⅱ組）、氯胺酮+瑞芬太尼組（Ⅲ組），每組各10例。Ⅰ組麻醉誘導依次靜脈滴注異丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，維庫溴銨8 mg；Ⅱ與Ⅲ組依次靜脈滴注異丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，維庫溴銨8 mg，瑞芬太尼推注時間>60 s。Ⅰ、Ⅱ組患者麻醉誘導過程中氣管插管與手術切皮同時進行；Ⅲ組患者麻醉誘導只完成氣管插管的工作，5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作。記錄3組產(chǎn)婦全身麻醉誘導前（T1）、誘導后（T2）、氣管插管成功后1 min（T3） 的血流動力學變化情況；麻醉誘導至胎兒取出斷臍（I-D）時間；胎兒娩出后1、5 min Apgar評分。 結(jié)果 所有麻醉方案均能滿足全身麻醉剖宮產(chǎn)術的手術要求。血流動力學：與T1比較，Ⅰ組產(chǎn)婦在T3的SBP、DBP明顯升高，HR明顯升快；Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦在T2的HR明顯下降（P<0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦在T2 SBP、DBP下降，HR減慢（P<0.05）；麻醉誘導至胎兒取出斷臍（I-D）時間：Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組比較，時間明顯延長；新生兒Apgar 評分：Ⅱ組新生兒 1 min Apgar 評分明顯降低，與Ⅰ、Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 麻醉誘導依次給予異丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，維庫溴銨8 mg，麻醉誘導期間只完成氣管插管的工作；5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作的方法可有效降低氣管插管以及手術操作等刺激引發(fā)的不良應激反應，避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動，同時又不會影響新生兒的Apgar評分，可推薦作為擇期全身麻醉剖宮產(chǎn)術的常用方法。

[關鍵詞] 全身麻醉；剖宮產(chǎn)術；瑞芬太尼；氯胺酮

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0089-04

[Abstract] Objective To compare the influence of each anesthesia programme on the maternal hemodynamics and neonatal Apgar score and provide reference for the selection of anesthesia induction program in general anesthesia cesarean section. Methods 30 full term puerperae with ASA grade Ⅰ-Ⅱ who chosed cesarean section were selected and randomly divided into the three groups：the ketamine group （group Ⅰ）， the remifentanil group （group Ⅱ） and the ketamine + remifentanil group （group Ⅲ）， with 10 puerperae in each group.the group Ⅰ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，ketamine 1 mg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence for the purpose of anesthesia induction；the group Ⅱ and group Ⅲ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，remifentanil 1 μg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence and the injection time of remifentanil was longer than 60 seconds.In the group Ⅰ and group Ⅱ，during the anesthesia induction process，tracheal intubation and surgical skin incision preceded at the same time；in the group Ⅲ，only tracheal intubation was completed during anesthesia induction and surgical operations did not begin until ketamiine 0.5 mg/kg was given intravenously 5 minutes later.The hemodynamic changes before general anesthesia induction （T1），after induction （T2），1 minute after tracheal intubation success （T3），the time from anesthesia induction to umbilical cord break （I-D） and the neonatal Apgar scores 1 and 5 minutes after birth of the three groups were recorded. Results All anesthesia programmes could meet the surgical requirements of general anesthesia cesarean section.In terms of maternal hemodynamics，compared to T1，SBP and DBP elevated significantly and HR increased significantly in the group Ⅰ at T3；HR of group Ⅱ and group Ⅲ at T2 decreased significantly （P<0.05）；compared to the group Ⅰ，SBP and DBP dropped and HR slowed in group Ⅱ and group Ⅲ at T2 （P<0.05）.In terms of I-D time，the group Ⅲ prolonged significantly compared to group Ⅰ and group Ⅱ；In terms of neonatal scores，1-minute neonatal Apgar score of group Ⅱ reduced significantly，with statistically significant difference to the group Ⅱ and group Ⅲ. Conclusion Administration of propofol 1 mg/kg， remifentanil 1.0 ug/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence，completion of only tracheal intubation during anesthesia induction process，and surgical operations after intravenous administration of ketamine 0.5 mg/kg 5 minutes later can effectively reduce the adverse stress reactions induced by tracheal intubation and surgical operations，and can avoid acute maternal hemodynamic severe fluctuation and does not influence the neonatal Apgar score，thus can serve as a common method for selective general anesthesia cesarean section.

[Key words] General anesthesia；Cesarean section；Remifentanil；Ketamine

氯胺酮作為老藥在全身麻醉剖宮產(chǎn)術中應用較為廣泛，新型短效的麻醉鎮(zhèn)痛劑瑞芬太尼（remifentanil，RF）因其具有起效快速，代謝迅速且無蓄積的特點，近幾年來在產(chǎn)科麻醉中得到越來越廣泛的研究。本研究根據(jù)兩種藥物各自不同的藥理學特點，設計出3種不同的麻醉誘導方案，比較各麻醉方案對產(chǎn)婦血流動力學、新生兒Apgar 評分的影響，為臨床麻醉工作全身麻醉剖宮產(chǎn)術麻醉誘導方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年12月～2013年4月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術的產(chǎn)婦30例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡24～ 38歲，體重59～ 81 kg，身高 150～172 cm，孕36～ 40+3周。所有產(chǎn)婦術前均無產(chǎn)兆、無妊娠合并心血管疾病、無胎兒宮內(nèi)窘迫、無困難氣道及藥物過敏史。產(chǎn)前新生兒方面的檢查無特殊，預估體重均>2500 g。隨機將產(chǎn)婦分為3組，氯胺酮組（Ⅰ組）、瑞芬太尼組（Ⅱ組）、氯胺酮+瑞芬太尼組（Ⅲ組），每組各10例，3組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、體重、身高等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

產(chǎn)婦術前均禁食8～12 h，入室開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液。監(jiān)護儀常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。導尿，消毒，鋪巾，新生兒吸引器等切皮前工作準備完善后，行麻醉誘導。Ⅰ組依次靜脈滴注異丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，維庫溴銨8 mg；Ⅱ與Ⅲ組依次靜脈滴注異丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，維庫溴銨8 mg，瑞芬太尼推注時間>60 s。Ⅰ、Ⅱ組患者麻醉誘導過程中氣管插管與手術切皮同時進行；Ⅲ組患者麻醉誘導只完成氣管插管的工作；5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作。所有患者麻醉誘導完成后隨即靜脈給予異丙酚6～8 mg/（kg·h）維持；待新生兒取出斷臍后，給予咪達唑侖2 mg、芬太尼0.2 mg加深麻醉。新生兒取出后由產(chǎn)科醫(yī)師進行Apgar評分，根據(jù)評分情況結(jié)合新生兒復蘇指南決定新生兒的處理。

1.3 觀察指標

記錄3組產(chǎn)婦全身麻醉誘導前（T1）、誘導后（T2）、氣管插管成功后1 min（T3）的血流動力學變化情況；麻醉誘導至胎兒取出斷臍（I-D）時間；胎兒娩出后1、5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用SPSS1 1.5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用成組 t 檢驗，組內(nèi)比較用單因素方差分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血流動力學指標變化的比較

麻醉誘導前，3組產(chǎn)婦的基礎BP和HR差異無統(tǒng)計學意義；與T1比較，Ⅰ組產(chǎn)婦在T3時SBP、DBP明顯升高，HR明顯升快；Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦在T2時刻HR明顯下降（P<0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組產(chǎn)婦在T2時SBP、DBP下降，HR明顯減慢（P<0.05）（表1）。

3 討論

近年來，在需要通過剖宮產(chǎn)術來分娩新生兒的產(chǎn)婦中，因血小板異常、凝血功能障礙、椎管畸形或椎管內(nèi)阻滯失敗、主動要求全身麻醉等各種因素而選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉的比率呈逐漸上升的趨勢[1]。全身麻醉的剖宮產(chǎn)術關鍵在于新生兒娩出前的合理選擇各種用藥，既要保證產(chǎn)婦的安全，滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、 肌肉松馳等全身麻醉基本要素，又要考慮麻醉誘導藥物本身對胎兒的影響，特別是對胎兒呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響[2]。

丙泊酚是理想的產(chǎn)科全身麻醉藥，其脂溶性較高、起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快、麻醉蘇醒平穩(wěn)、無精神癥狀，極少引起惡心嘔吐。丙泊酚母體靜脈滴注后能迅速通過胎盤屏障[3]， 但從胎盤進入胎體的藥物有50%以上進入肝臟被迅速代謝， 到達腦組織的藥物濃度已很低，故基本上不會對新生兒產(chǎn)生不良影響。異丙酚無鎮(zhèn)痛作用，單獨將異丙酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導，不能有效抑制氣管插管及切皮時的強刺激，易造成血流動力學劇烈波動，會對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響。肌松藥物的選擇，維庫溴銨為中效類非除極肌松劑，其分子量大，脂溶性小，很少通過胎盤屏障，胎母間比值僅為12%， 對新生兒影響小，可安全用于產(chǎn)科麻醉。21 世紀阿片類藥RF是一種超短效μ型阿片類受體激動劑，其特點是鎮(zhèn)痛作用強，起效快，蘇醒迅速，不經(jīng)過肝臟代謝，易被血液和組織中的非特異性酯酶迅速分解，代謝物經(jīng)腎臟排泄，清除率不受性別、肝腎功能、年齡和體重的影響，長時間輸注或多次注射給藥其代謝速度無變化，體內(nèi)亦無蓄積作用。RF在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～ 5.7 min[4]，而且新生兒較年長兒清除更快[5]。隨著對RF藥代和藥效學的廣泛認識，其在產(chǎn)科麻醉的應用越來越廣泛[6]。

手術操作與氣管插管等刺激可致機體產(chǎn)生一系列心血管系統(tǒng)的不良應激反應，如 BP 升高、HR 加快，重者還可引起心律紊亂、心肌缺血，這對產(chǎn)婦和新生兒不利[7]。本研究Ⅰ組采用麻醉鎮(zhèn)痛藥物氯胺酮1.0 mg/kg，產(chǎn)婦在T3時SBP、DBP明顯升高，HR明顯升快[8]，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，考慮其為氯胺酮直接興奮循環(huán)系統(tǒng)以及氣管插管、手術刺激等各種因素綜合作用的結(jié)果。氯胺酮作為老藥在產(chǎn)科麻醉中應用較為廣泛，但是其弊端也比較明顯，表現(xiàn)在以下幾個方面：①引起胃內(nèi)壓增高，而導致反流誤吸；②氣道分泌物增多，引起產(chǎn)婦肺不張；③代謝時間較長，可引起術后精神癥狀；④氯胺酮可直接興奮循環(huán)系統(tǒng)，使HR加快、BP升高，對于合并高血壓、妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、心功能不全的產(chǎn)婦應用受到限制[9]。Ⅱ組麻醉鎮(zhèn)痛藥物采用瑞芬太尼1 μg/kg，產(chǎn)婦T2時HR明顯下降，考慮其為RF興奮迷走神經(jīng)背核，迷走神經(jīng)張力增強；抑制腎上腺髓質(zhì)分泌，交感神經(jīng)系統(tǒng)作用減弱的結(jié)果。實驗研究過程中，若產(chǎn)婦HR≤50/min，靜脈給予阿托品0.3 mg，HR可以很快回升至>50/min。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦在T3時SBP、DBP較T1時升高，但差異無統(tǒng)計學意義。Ⅱ組新生兒1 min Apgar 評分下降，與Ⅰ、Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計學意義；有2例新生兒出現(xiàn)輕度呼吸抑制，經(jīng)吸痰、拍足、面罩加壓給氧后迅速恢復正常；3組新生兒出生后 5 min Apgar 評分均≥8 分，表明瑞芬太尼1 μg/kg的誘導劑量，雖然能有效抑制手術操作與氣管插管等不良應激反應的發(fā)生，但是會對新生兒娩出后1 min Apgar評分產(chǎn)生影響。RF在產(chǎn)科麻醉中有諸多優(yōu)點，但其也有弊端，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①同其他阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥一樣，RF也易迅速透過胎盤；②如果麻醉誘導的劑量較大，至胎兒娩出時其體內(nèi)殘留的RF必然較多，新生兒發(fā)生呼吸抑制的概率就會大大增高；③新生兒若合并早產(chǎn)、低體重、羊水污染、肺發(fā)育不全等因素，RF引起新生兒呼吸抑制的協(xié)同作用會表現(xiàn)得更加明顯[10]。

為了能夠滿足全身麻醉剖宮產(chǎn)術鎮(zhèn)痛方面的要求，降低氣管插管以及手術操作等不良應激反應的發(fā)生，避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動，同時又不會影響新生兒的Apgar評分，根據(jù)氯胺酮與RF各自的藥理學特點，我們設計了實驗Ⅲ組。麻醉誘導依舊采用瑞芬太尼1 μg/kg，該劑量可以完成氣管插管的操作[11]；RF清除半衰期為5 min左右，我們根據(jù)該藥代學特點，待5 min后再進行手術切皮、剖宮取胎的操作，為了解決RF的血藥濃度下降，麻醉深度不足的問題，手術切皮時靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究結(jié)果表明，該方法可以有效地發(fā)揮這兩種藥物各自不同的藥理學作用，不會對產(chǎn)婦血流動力學以及新生兒娩出后Apgar評分產(chǎn)生影響。Ⅲ組的I-D時間與Ⅰ、Ⅱ組比較，明顯延長，平均時間為13.7 min；手術切皮至胎兒取出斷臍的時間平均為5 min[12]；Ⅲ組的I-D時間時間均>10 min，該時刻RF的血藥濃度理論上降至很低，基本上代謝完全，不會對新生兒的呼吸產(chǎn)生影響[13]。

通過本實驗研究表明，擇期需選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉完成分娩的產(chǎn)婦，麻醉誘導依次給予異丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，維庫溴銨8 mg，麻醉誘導期間只完成氣管插管的工作；5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作；待新生兒取出斷臍后，給予咪達唑侖2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，該方法可有效降低氣管插管以及手術操作等刺激引發(fā)應激反應的發(fā)生率；避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動；同時又不會影響新生兒的Apgar評分。該方法簡便可行，合理地結(jié)合了氯胺酮與RF的藥理學性質(zhì)，不會給產(chǎn)婦帶來額外的負擔，也不會過多影響麻醉操作者，可推薦作為擇期全身麻醉剖宮產(chǎn)術的常用方法。

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[13] 劉慧錦.瑞芬太尼誘導劑量在全麻剖宮產(chǎn)術中的效果觀察[J].河南科技大學學報·醫(yī)學版，2012，30（2）：124-126.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

為了能夠滿足全身麻醉剖宮產(chǎn)術鎮(zhèn)痛方面的要求，降低氣管插管以及手術操作等不良應激反應的發(fā)生，避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動，同時又不會影響新生兒的Apgar評分，根據(jù)氯胺酮與RF各自的藥理學特點，我們設計了實驗Ⅲ組。麻醉誘導依舊采用瑞芬太尼1 μg/kg，該劑量可以完成氣管插管的操作[11]；RF清除半衰期為5 min左右，我們根據(jù)該藥代學特點，待5 min后再進行手術切皮、剖宮取胎的操作，為了解決RF的血藥濃度下降，麻醉深度不足的問題，手術切皮時靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究結(jié)果表明，該方法可以有效地發(fā)揮這兩種藥物各自不同的藥理學作用，不會對產(chǎn)婦血流動力學以及新生兒娩出后Apgar評分產(chǎn)生影響。Ⅲ組的I-D時間與Ⅰ、Ⅱ組比較，明顯延長，平均時間為13.7 min；手術切皮至胎兒取出斷臍的時間平均為5 min[12]；Ⅲ組的I-D時間時間均>10 min，該時刻RF的血藥濃度理論上降至很低，基本上代謝完全，不會對新生兒的呼吸產(chǎn)生影響[13]。

通過本實驗研究表明，擇期需選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉完成分娩的產(chǎn)婦，麻醉誘導依次給予異丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，維庫溴銨8 mg，麻醉誘導期間只完成氣管插管的工作；5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作；待新生兒取出斷臍后，給予咪達唑侖2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，該方法可有效降低氣管插管以及手術操作等刺激引發(fā)應激反應的發(fā)生率；避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動；同時又不會影響新生兒的Apgar評分。該方法簡便可行，合理地結(jié)合了氯胺酮與RF的藥理學性質(zhì)，不會給產(chǎn)婦帶來額外的負擔，也不會過多影響麻醉操作者，可推薦作為擇期全身麻醉剖宮產(chǎn)術的常用方法。

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（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

為了能夠滿足全身麻醉剖宮產(chǎn)術鎮(zhèn)痛方面的要求，降低氣管插管以及手術操作等不良應激反應的發(fā)生，避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動，同時又不會影響新生兒的Apgar評分，根據(jù)氯胺酮與RF各自的藥理學特點，我們設計了實驗Ⅲ組。麻醉誘導依舊采用瑞芬太尼1 μg/kg，該劑量可以完成氣管插管的操作[11]；RF清除半衰期為5 min左右，我們根據(jù)該藥代學特點，待5 min后再進行手術切皮、剖宮取胎的操作，為了解決RF的血藥濃度下降，麻醉深度不足的問題，手術切皮時靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究結(jié)果表明，該方法可以有效地發(fā)揮這兩種藥物各自不同的藥理學作用，不會對產(chǎn)婦血流動力學以及新生兒娩出后Apgar評分產(chǎn)生影響。Ⅲ組的I-D時間與Ⅰ、Ⅱ組比較，明顯延長，平均時間為13.7 min；手術切皮至胎兒取出斷臍的時間平均為5 min[12]；Ⅲ組的I-D時間時間均>10 min，該時刻RF的血藥濃度理論上降至很低，基本上代謝完全，不會對新生兒的呼吸產(chǎn)生影響[13]。

通過本實驗研究表明，擇期需選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉完成分娩的產(chǎn)婦，麻醉誘導依次給予異丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，維庫溴銨8 mg，麻醉誘導期間只完成氣管插管的工作；5 min后靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg再開始手術操作；待新生兒取出斷臍后，給予咪達唑侖2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，該方法可有效降低氣管插管以及手術操作等刺激引發(fā)應激反應的發(fā)生率；避免產(chǎn)婦血流動力學的劇烈波動；同時又不會影響新生兒的Apgar評分。該方法簡便可行，合理地結(jié)合了氯胺酮與RF的藥理學性質(zhì)，不會給產(chǎn)婦帶來額外的負擔，也不會過多影響麻醉操作者，可推薦作為擇期全身麻醉剖宮產(chǎn)術的常用方法。

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（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）