侯寶賢　郭寶磊　宗丹等

[摘要] 目的 評價以第4、5伸肌鞘管動脈為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架治療月骨無菌性壞死的臨床效果。 方法 對2006年6月～2013年6月診斷為月骨無菌性壞死的15例住院患者為研究對象，X線片顯示月骨不同程度囊性變、密度增高或邊緣硬化。采用第4、5伸肌鞘管動脈橈骨瓣聯(lián)合外固定架治療，術(shù)后10周拆除外固定架后行功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）法評定，并對活動度進(jìn)行評價，腕關(guān)節(jié)功能按Krimmer評分。 結(jié)果 術(shù)后隨訪10～18個月，平均12個月。術(shù)后腕部疼痛、無力癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個月隨訪X線片顯示月骨形態(tài)正常，壞死區(qū)消失9例，明顯縮小4例，部分縮小2例，橈腕關(guān)節(jié)間隙正常。腕關(guān)節(jié)疼痛程度、活動度較術(shù)前改善，腕關(guān)節(jié)功能按Krimmer評分：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率達(dá)86.7%。 結(jié)論 第4、5伸肌鞘管動脈橈骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架治療月骨無菌性壞死效果確切，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能良好，是一種較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腕關(guān)節(jié)；月骨無菌性壞死；骨瓣移植；外固定架

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0024-03

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness of 4+5 extensor sheath artery flap transfer combined with external fixation in treatment of aseptic necrosis of the lunate.Methods 15 cases of hospitalized patients who were diagnosed as aseptic necrosis of the lunate from June 2006 to June 2013 were selected.The patients were treated by the 4+5 extensor sheath artery flap transfer combined with external fixation.The external fixation was removed after 10 weeks treatment，and then the patient started functional exercise.Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the wrist pain.Wrist motion was also evaluated.Krimmer score was used to evaluate the wrist function.Results All the patients were followed up for 10 to 18 months，average 12 months.All the patients reported an improvement in their wrist pain and weakness after surgery.X-rays taken 6 months postoperatively showed the form of lunate was normal，the necrosis area disappeared in 9 cases，obviously narrowed in 4 cases and partially narrowed in 2 cases.The radiocarpal joint space was normal.The VAS and wrist motion were improved.According to the Krimmer score，8 cases got excellent results，5 cases were good，and 2 cases were poor，the satisfactory rate was 86.7%.Conclusion 4+5 extensor sheath artery flap transfer combined with external fixation is a reliable procedure for the treatment of aseptic necrosis of the lunate.It leads to effective and satisfactory clinical results while preserving most wrist functions.

[Key words] Carpal joints；Aseptic necrosis of the lunate；Vascularized bone graft；External fixator

月骨無菌性壞死的治療因其療效不確切成為骨科臨床治療中的難題之一。目前對其手術(shù)的方法較多，包括月骨減壓術(shù)、血運重建術(shù)以及腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)等[1-3]，對于早期腕月骨壞死，臨床上多主張應(yīng)用帶蒂骨瓣移植重建其血運，以促進(jìn)月骨自身修復(fù)[4]。2006年6月～2014年月本科采用第4、5伸肌鞘管動脈橈骨瓣移植聯(lián)合外固定架治療月骨無菌性壞死，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者，男11例，女4例；年齡19～54歲，平均（35.2±2.1）歲；左側(cè)5例，右側(cè)10例；月骨無菌性壞死按Lichtman分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。病程3～15個月，均未經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)治療。以持續(xù)性腕關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙入院。臨床表現(xiàn)：腕背月骨區(qū)局限性壓痛，第3掌骨軸向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)背伸活動受限和握力減弱等臨床表現(xiàn)。均行X線片顯示月骨不同程度囊性變、密度增高或邊緣硬化。6例行MRI檢查，示月骨壞死，呈低密度表現(xiàn)。臨床診斷：月骨無菌性壞死。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患肢上氣囊止血帶。于Lister結(jié)節(jié)稍橈側(cè)作背側(cè)縱形切口，打開伸肌鞘管，仔細(xì)辨認(rèn)第5伸肌鞘管動脈之后，切開4～5伸肌間隔，向近端游離第5伸肌鞘管動脈至其骨間掌側(cè)動脈起點，顯露第4伸肌鞘管動脈，并向遠(yuǎn)端游離，植骨塊中心位于橈腕關(guān)節(jié)近端11 mm處，營養(yǎng)動脈為第4伸肌鞘管動脈，標(biāo)記好植骨塊范圍后，沿橈三角韌帶和橈舟關(guān)節(jié)囊切開顯露腕關(guān)節(jié)，探查月骨和橈月關(guān)節(jié)情況，劈開腕骨間韌帶，檢查碗中關(guān)節(jié)，如月骨沒有碎裂或軟骨殼沒有破壞，可繼續(xù)進(jìn)行帶血管蒂骨移植手術(shù)，否則選用其他手術(shù)方法。外固定架將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，并適當(dāng)撐開腕關(guān)節(jié)，使月骨減壓。月骨背側(cè)開窗，用球形挫去除壞死骨，保留完整的軟骨殼和軟骨下骨，如有月骨塌陷，用鈍頭撐開器撐開。于第4、5伸肌鞘管動脈發(fā)出點以近結(jié)扎切斷骨間掌側(cè)動脈，用小骨刀鑿取植骨塊，充分游離蒂部，松止血帶，觀察血供情況。于橈骨遠(yuǎn)端取松質(zhì)骨填入月骨內(nèi)，然后嵌入帶血管蒂骨瓣。修復(fù)背側(cè)腕骨間韌帶以及伸肌支持帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后14 d拆線，開始手部及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10周拆除外固定架，復(fù)查腕部X線片。鼓勵患者行腕關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。

1.4 療效評價

術(shù)后隨訪觀察內(nèi)容包括腕部疼痛情況、腕關(guān)節(jié)活動度、握力及X線片表現(xiàn)。臨床療效評價包括：①腕關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法；②腕關(guān)節(jié)活動功能評分參照Krimmer評分表[5]，用量角器測量腕關(guān)節(jié)屈伸橈偏尺偏的度數(shù)；③復(fù)查腕關(guān)節(jié)的X線片表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～18個月，平均12個月。按腕關(guān)節(jié)疼痛VAS，術(shù)后1個月所有患者的腕關(guān)節(jié)靜息疼痛均有明顯改善，術(shù)后6個月時，所有患者腕關(guān)節(jié)活動時疼痛均比術(shù)前有明顯改善；術(shù)后背伸掌曲、橈偏尺偏、旋前旋后功能與術(shù)前相比明顯改善（表1）。腕關(guān)節(jié)功能按Krimmer評分：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率達(dá)86.7%。術(shù)后6個月復(fù)查X線片顯示月骨形態(tài)正常，壞死區(qū)消失9例，明顯縮小4例，部分縮小2例，橈腕關(guān)節(jié)間隙正常。

3 討論

月骨無菌性壞死有多種手術(shù)方法，包括月骨減壓術(shù)，血運重建術(shù)以及腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)等，療效各異。早期腕月骨壞死，臨床上多主張應(yīng)用帶蒂骨瓣移植重建其血運，以促進(jìn)月骨自身修復(fù)[6]。對于血運重建手術(shù)的適應(yīng)證為Lichtman Ⅱ期及ⅢB期，如果尺骨發(fā)生負(fù)變異則需要行關(guān)節(jié)平衡術(shù)。而對于帶血管骨瓣移植的方法分為游離骨瓣移植和帶血管蒂移植，其中帶血管蒂移植目前方法較多，包括尺動脈分支營養(yǎng)豌豆骨移植，第一掌骨背動脈動脈營養(yǎng)第二掌骨移植，旋前方肌或掌側(cè)橈腕弓的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨瓣移植，血管束植入術(shù)等[7-8]。

第4、5伸肌鞘管動脈位于第4、5伸肌鞘管基底，其帶血管蒂骨瓣移植血管蒂長，游離后可達(dá)所有腕骨，特別適合月骨在血管化手術(shù)，第4鞘管動脈臨近骨間背側(cè)動脈，起自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)分支或第5伸肌鞘管支，與背側(cè)腕骨弓、背側(cè)支持帶淺層弓和背側(cè)橈腕弓相連，是橈骨背側(cè)許多營養(yǎng)動脈的來源，這些營養(yǎng)動脈穿入松質(zhì)骨。第5鞘管動脈源自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)支，其管徑粗大，有多個交通支，是逆行血管蒂的理想源動脈，但沒有直接營養(yǎng)支供應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)血供，所以常作為第4鞘管動脈相通的管道，用以延長血管蒂長度。

路來金等[9]認(rèn)為月骨無菌性壞死是月骨內(nèi)外多種因素作用的結(jié)果。單側(cè)主干型供血的月骨作為病變的基礎(chǔ)，以月骨掌屈位畸形作為病變的誘因，導(dǎo)致月骨掌側(cè)半及近側(cè)關(guān)節(jié)面的應(yīng)力集中，負(fù)荷增大，而出現(xiàn)骨小梁的斷裂、掌側(cè)滋養(yǎng)血管的損傷、供血減少或消失，導(dǎo)致月骨掌側(cè)或全部出現(xiàn)缺血性壞死，發(fā)生硬化、塌陷及關(guān)節(jié)軟骨的破壞，因此月骨充分加壓是決定手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，采用外固定架減壓月骨，一方面月骨可以達(dá)到充分的減壓，減壓確實；另一方面，術(shù)中行外固定架減壓，月骨開窗及骨瓣移植可以在相對松弛的狀態(tài)下進(jìn)行，方便手術(shù)操作。但術(shù)后需及時拆除外固定架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，保證腕關(guān)節(jié)功能。

通過對第4、5伸肌鞘管動脈為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架治療的療效進(jìn)行評價，認(rèn)為該方法可以有效地改善月骨無菌性壞死患者的臨床癥狀，是治療月骨無菌性壞死較為理想的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lichtman DM，Degnan GG.Staging and its use in the determination of treatment modalities for Kienb？觟ck′s disease[J].Hand Clin，1993，9（3）：409-416.

[2] 朱躍良，徐永清，汪新明，等.五種治療腕塌陷術(shù)式的生物力學(xué)比較[J].中華手外科雜志，2004，20（1）：8-10.

[3] 林松慶，黃惠梅，蔡鎮(zhèn)德，等.腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)治療月骨缺血性壞死[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：10-12.

[4] Fujiwara H，Oda R，Morisaki S，et al.Long-term results of vascularized bone graft for stage Ⅲ Kienb？觟ck disease[J].J Hand Surg Am，2013，38（5）：904-908.

[5] Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint-mediocarpal partial arthrodesis and total arthrodesis[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2000，32（6）：369-374.

[6] Sheetz KK，Bishop AT，Berger RA.The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts[J].J Hand Surg Am，1995， 20（6）：902-914.

[7] 張峰，臧洪敏.骨間前動脈背側(cè)支橈骨瓣移植術(shù)治療月骨壞死療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（21）：91-92.

[8] 徐秀玥，勞杰，趙新，等.橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移治療晚期月骨無菌性壞死[J].中華手外科雜志，2008，24（6）：343-345.

[9] 路來金，宮旭，劉志剛，等.腕月骨無菌性壞死的病因?qū)W研究[J].中華手外科雜志，2002，18（4）：242-244.

（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：郭靜娟）

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患肢上氣囊止血帶。于Lister結(jié)節(jié)稍橈側(cè)作背側(cè)縱形切口，打開伸肌鞘管，仔細(xì)辨認(rèn)第5伸肌鞘管動脈之后，切開4～5伸肌間隔，向近端游離第5伸肌鞘管動脈至其骨間掌側(cè)動脈起點，顯露第4伸肌鞘管動脈，并向遠(yuǎn)端游離，植骨塊中心位于橈腕關(guān)節(jié)近端11 mm處，營養(yǎng)動脈為第4伸肌鞘管動脈，標(biāo)記好植骨塊范圍后，沿橈三角韌帶和橈舟關(guān)節(jié)囊切開顯露腕關(guān)節(jié)，探查月骨和橈月關(guān)節(jié)情況，劈開腕骨間韌帶，檢查碗中關(guān)節(jié)，如月骨沒有碎裂或軟骨殼沒有破壞，可繼續(xù)進(jìn)行帶血管蒂骨移植手術(shù)，否則選用其他手術(shù)方法。外固定架將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，并適當(dāng)撐開腕關(guān)節(jié)，使月骨減壓。月骨背側(cè)開窗，用球形挫去除壞死骨，保留完整的軟骨殼和軟骨下骨，如有月骨塌陷，用鈍頭撐開器撐開。于第4、5伸肌鞘管動脈發(fā)出點以近結(jié)扎切斷骨間掌側(cè)動脈，用小骨刀鑿取植骨塊，充分游離蒂部，松止血帶，觀察血供情況。于橈骨遠(yuǎn)端取松質(zhì)骨填入月骨內(nèi)，然后嵌入帶血管蒂骨瓣。修復(fù)背側(cè)腕骨間韌帶以及伸肌支持帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后14 d拆線，開始手部及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10周拆除外固定架，復(fù)查腕部X線片。鼓勵患者行腕關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。

1.4 療效評價

術(shù)后隨訪觀察內(nèi)容包括腕部疼痛情況、腕關(guān)節(jié)活動度、握力及X線片表現(xiàn)。臨床療效評價包括：①腕關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法；②腕關(guān)節(jié)活動功能評分參照Krimmer評分表[5]，用量角器測量腕關(guān)節(jié)屈伸橈偏尺偏的度數(shù)；③復(fù)查腕關(guān)節(jié)的X線片表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～18個月，平均12個月。按腕關(guān)節(jié)疼痛VAS，術(shù)后1個月所有患者的腕關(guān)節(jié)靜息疼痛均有明顯改善，術(shù)后6個月時，所有患者腕關(guān)節(jié)活動時疼痛均比術(shù)前有明顯改善；術(shù)后背伸掌曲、橈偏尺偏、旋前旋后功能與術(shù)前相比明顯改善（表1）。腕關(guān)節(jié)功能按Krimmer評分：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率達(dá)86.7%。術(shù)后6個月復(fù)查X線片顯示月骨形態(tài)正常，壞死區(qū)消失9例，明顯縮小4例，部分縮小2例，橈腕關(guān)節(jié)間隙正常。

3 討論

月骨無菌性壞死有多種手術(shù)方法，包括月骨減壓術(shù)，血運重建術(shù)以及腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)等，療效各異。早期腕月骨壞死，臨床上多主張應(yīng)用帶蒂骨瓣移植重建其血運，以促進(jìn)月骨自身修復(fù)[6]。對于血運重建手術(shù)的適應(yīng)證為Lichtman Ⅱ期及ⅢB期，如果尺骨發(fā)生負(fù)變異則需要行關(guān)節(jié)平衡術(shù)。而對于帶血管骨瓣移植的方法分為游離骨瓣移植和帶血管蒂移植，其中帶血管蒂移植目前方法較多，包括尺動脈分支營養(yǎng)豌豆骨移植，第一掌骨背動脈動脈營養(yǎng)第二掌骨移植，旋前方肌或掌側(cè)橈腕弓的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨瓣移植，血管束植入術(shù)等[7-8]。

第4、5伸肌鞘管動脈位于第4、5伸肌鞘管基底，其帶血管蒂骨瓣移植血管蒂長，游離后可達(dá)所有腕骨，特別適合月骨在血管化手術(shù)，第4鞘管動脈臨近骨間背側(cè)動脈，起自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)分支或第5伸肌鞘管支，與背側(cè)腕骨弓、背側(cè)支持帶淺層弓和背側(cè)橈腕弓相連，是橈骨背側(cè)許多營養(yǎng)動脈的來源，這些營養(yǎng)動脈穿入松質(zhì)骨。第5鞘管動脈源自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)支，其管徑粗大，有多個交通支，是逆行血管蒂的理想源動脈，但沒有直接營養(yǎng)支供應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)血供，所以常作為第4鞘管動脈相通的管道，用以延長血管蒂長度。

路來金等[9]認(rèn)為月骨無菌性壞死是月骨內(nèi)外多種因素作用的結(jié)果。單側(cè)主干型供血的月骨作為病變的基礎(chǔ)，以月骨掌屈位畸形作為病變的誘因，導(dǎo)致月骨掌側(cè)半及近側(cè)關(guān)節(jié)面的應(yīng)力集中，負(fù)荷增大，而出現(xiàn)骨小梁的斷裂、掌側(cè)滋養(yǎng)血管的損傷、供血減少或消失，導(dǎo)致月骨掌側(cè)或全部出現(xiàn)缺血性壞死，發(fā)生硬化、塌陷及關(guān)節(jié)軟骨的破壞，因此月骨充分加壓是決定手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，采用外固定架減壓月骨，一方面月骨可以達(dá)到充分的減壓，減壓確實；另一方面，術(shù)中行外固定架減壓，月骨開窗及骨瓣移植可以在相對松弛的狀態(tài)下進(jìn)行，方便手術(shù)操作。但術(shù)后需及時拆除外固定架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，保證腕關(guān)節(jié)功能。

通過對第4、5伸肌鞘管動脈為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架治療的療效進(jìn)行評價，認(rèn)為該方法可以有效地改善月骨無菌性壞死患者的臨床癥狀，是治療月骨無菌性壞死較為理想的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lichtman DM，Degnan GG.Staging and its use in the determination of treatment modalities for Kienb？觟ck′s disease[J].Hand Clin，1993，9（3）：409-416.

[2] 朱躍良，徐永清，汪新明，等.五種治療腕塌陷術(shù)式的生物力學(xué)比較[J].中華手外科雜志，2004，20（1）：8-10.

[3] 林松慶，黃惠梅，蔡鎮(zhèn)德，等.腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)治療月骨缺血性壞死[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：10-12.

[4] Fujiwara H，Oda R，Morisaki S，et al.Long-term results of vascularized bone graft for stage Ⅲ Kienb？觟ck disease[J].J Hand Surg Am，2013，38（5）：904-908.

[5] Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint-mediocarpal partial arthrodesis and total arthrodesis[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2000，32（6）：369-374.

[6] Sheetz KK，Bishop AT，Berger RA.The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts[J].J Hand Surg Am，1995， 20（6）：902-914.

[7] 張峰，臧洪敏.骨間前動脈背側(cè)支橈骨瓣移植術(shù)治療月骨壞死療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（21）：91-92.

[8] 徐秀玥，勞杰，趙新，等.橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移治療晚期月骨無菌性壞死[J].中華手外科雜志，2008，24（6）：343-345.

[9] 路來金，宮旭，劉志剛，等.腕月骨無菌性壞死的病因?qū)W研究[J].中華手外科雜志，2002，18（4）：242-244.

（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：郭靜娟）

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患肢上氣囊止血帶。于Lister結(jié)節(jié)稍橈側(cè)作背側(cè)縱形切口，打開伸肌鞘管，仔細(xì)辨認(rèn)第5伸肌鞘管動脈之后，切開4～5伸肌間隔，向近端游離第5伸肌鞘管動脈至其骨間掌側(cè)動脈起點，顯露第4伸肌鞘管動脈，并向遠(yuǎn)端游離，植骨塊中心位于橈腕關(guān)節(jié)近端11 mm處，營養(yǎng)動脈為第4伸肌鞘管動脈，標(biāo)記好植骨塊范圍后，沿橈三角韌帶和橈舟關(guān)節(jié)囊切開顯露腕關(guān)節(jié)，探查月骨和橈月關(guān)節(jié)情況，劈開腕骨間韌帶，檢查碗中關(guān)節(jié)，如月骨沒有碎裂或軟骨殼沒有破壞，可繼續(xù)進(jìn)行帶血管蒂骨移植手術(shù)，否則選用其他手術(shù)方法。外固定架將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，并適當(dāng)撐開腕關(guān)節(jié)，使月骨減壓。月骨背側(cè)開窗，用球形挫去除壞死骨，保留完整的軟骨殼和軟骨下骨，如有月骨塌陷，用鈍頭撐開器撐開。于第4、5伸肌鞘管動脈發(fā)出點以近結(jié)扎切斷骨間掌側(cè)動脈，用小骨刀鑿取植骨塊，充分游離蒂部，松止血帶，觀察血供情況。于橈骨遠(yuǎn)端取松質(zhì)骨填入月骨內(nèi)，然后嵌入帶血管蒂骨瓣。修復(fù)背側(cè)腕骨間韌帶以及伸肌支持帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后14 d拆線，開始手部及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10周拆除外固定架，復(fù)查腕部X線片。鼓勵患者行腕關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。

1.4 療效評價

術(shù)后隨訪觀察內(nèi)容包括腕部疼痛情況、腕關(guān)節(jié)活動度、握力及X線片表現(xiàn)。臨床療效評價包括：①腕關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法；②腕關(guān)節(jié)活動功能評分參照Krimmer評分表[5]，用量角器測量腕關(guān)節(jié)屈伸橈偏尺偏的度數(shù)；③復(fù)查腕關(guān)節(jié)的X線片表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～18個月，平均12個月。按腕關(guān)節(jié)疼痛VAS，術(shù)后1個月所有患者的腕關(guān)節(jié)靜息疼痛均有明顯改善，術(shù)后6個月時，所有患者腕關(guān)節(jié)活動時疼痛均比術(shù)前有明顯改善；術(shù)后背伸掌曲、橈偏尺偏、旋前旋后功能與術(shù)前相比明顯改善（表1）。腕關(guān)節(jié)功能按Krimmer評分：優(yōu)8例，良5例，可2例，優(yōu)良率達(dá)86.7%。術(shù)后6個月復(fù)查X線片顯示月骨形態(tài)正常，壞死區(qū)消失9例，明顯縮小4例，部分縮小2例，橈腕關(guān)節(jié)間隙正常。

3 討論

月骨無菌性壞死有多種手術(shù)方法，包括月骨減壓術(shù)，血運重建術(shù)以及腕關(guān)節(jié)部分融合術(shù)等，療效各異。早期腕月骨壞死，臨床上多主張應(yīng)用帶蒂骨瓣移植重建其血運，以促進(jìn)月骨自身修復(fù)[6]。對于血運重建手術(shù)的適應(yīng)證為Lichtman Ⅱ期及ⅢB期，如果尺骨發(fā)生負(fù)變異則需要行關(guān)節(jié)平衡術(shù)。而對于帶血管骨瓣移植的方法分為游離骨瓣移植和帶血管蒂移植，其中帶血管蒂移植目前方法較多，包括尺動脈分支營養(yǎng)豌豆骨移植，第一掌骨背動脈動脈營養(yǎng)第二掌骨移植，旋前方肌或掌側(cè)橈腕弓的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨瓣移植，血管束植入術(shù)等[7-8]。

第4、5伸肌鞘管動脈位于第4、5伸肌鞘管基底，其帶血管蒂骨瓣移植血管蒂長，游離后可達(dá)所有腕骨，特別適合月骨在血管化手術(shù)，第4鞘管動脈臨近骨間背側(cè)動脈，起自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)分支或第5伸肌鞘管支，與背側(cè)腕骨弓、背側(cè)支持帶淺層弓和背側(cè)橈腕弓相連，是橈骨背側(cè)許多營養(yǎng)動脈的來源，這些營養(yǎng)動脈穿入松質(zhì)骨。第5鞘管動脈源自骨間掌側(cè)動脈背側(cè)支，其管徑粗大，有多個交通支，是逆行血管蒂的理想源動脈，但沒有直接營養(yǎng)支供應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)血供，所以常作為第4鞘管動脈相通的管道，用以延長血管蒂長度。

路來金等[9]認(rèn)為月骨無菌性壞死是月骨內(nèi)外多種因素作用的結(jié)果。單側(cè)主干型供血的月骨作為病變的基礎(chǔ)，以月骨掌屈位畸形作為病變的誘因，導(dǎo)致月骨掌側(cè)半及近側(cè)關(guān)節(jié)面的應(yīng)力集中，負(fù)荷增大，而出現(xiàn)骨小梁的斷裂、掌側(cè)滋養(yǎng)血管的損傷、供血減少或消失，導(dǎo)致月骨掌側(cè)或全部出現(xiàn)缺血性壞死，發(fā)生硬化、塌陷及關(guān)節(jié)軟骨的破壞，因此月骨充分加壓是決定手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，采用外固定架減壓月骨，一方面月骨可以達(dá)到充分的減壓，減壓確實；另一方面，術(shù)中行外固定架減壓，月骨開窗及骨瓣移植可以在相對松弛的狀態(tài)下進(jìn)行，方便手術(shù)操作。但術(shù)后需及時拆除外固定架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，保證腕關(guān)節(jié)功能。

通過對第4、5伸肌鞘管動脈為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架治療的療效進(jìn)行評價，認(rèn)為該方法可以有效地改善月骨無菌性壞死患者的臨床癥狀，是治療月骨無菌性壞死較為理想的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：郭靜娟）