黃振堅 覃善都 何世安 雷 斌 劉新丁

強化阿托伐他汀鈣治療高齡患者CTO病變的臨床研究

黃振堅 覃善都 何世安 雷 斌 劉新丁

目的研究強化阿托伐他汀鈣（立普托）治療冠心病 CTO病變高齡患者的臨床療效、安全性。方法將180例冠心病CTO病變高齡患者分為三組，各60例，對照組常規(guī)給予他汀藥物及支架植入治療，常規(guī)組給予20mg每日阿托伐他汀鈣及支架植入治療，強化組給予阿托伐他汀鈣40mg每日強化治療并且不植入支架，每組患者均使用雙聯(lián)抗血小板聚集，觀察三組患者臨床療效、安全性的比較情況。結(jié)果隨訪5年，強化組患者臨床有效率（85.00%）比對照組（63.33%）、常規(guī)組（68.33%）明顯提高，而心血管危險事件發(fā)生率（21.67%）比其它兩組（50.00%，38.33%）明顯下降，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療高齡患者冠心病CTO病變可以明顯提高患者臨床有效率以及降低患者心血管危險事件發(fā)生，可以提高患者的生存質(zhì)量。

阿托伐他汀鈣；冠心病；CTO病變

隨著年齡的增長，高齡患者不可避免地出現(xiàn)血管病變而導(dǎo)致死亡，而心血管病變?yōu)槠渌劳龅淖畛Ｒ娭?。如何降低患者心血管疾病發(fā)病率已成為目前研究的重點、熱點，并取得非常顯著效果。近 5年來，筆者主要研究了強化阿托伐他汀鈣對治療冠心病CTO病變合并糖尿病高齡患者的臨床效果及安全性問題?，F(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月至2008年4月本院住院180例冠心病CTO病變高齡患者，其中男116例，女64例，年齡70～88歲，平均年齡（78.5±8.5）歲；行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影術(shù)明確診斷冠心病并有管腔狹窄及明顯鈣化灶（為CTO病變）。排除主干病變，患者有典型心絞痛癥狀，心功能按紐約分級為3級以下；合并高血壓142例，糖尿病88例，腦梗死152例，高脂血癥168例，（其中有兩種或以上疾病共存情況）；排除惡性腫瘤患者；平均隨訪5年。所有患者治療前、后及隨訪期間均在本院住院治療，監(jiān)測患者CTO病變及臨床改善情況，記錄患者出現(xiàn)并發(fā)癥及生存情況。180例患者隨機(jī)分為對照組、常規(guī)組和強化組各60例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 觀察方法三組患者在耐受情況下均能使用藥物控制血壓維持在120/70mmHg、心室率控制在60次/分、血糖控制在8.3mmol/L左右，腦梗死能控制于穩(wěn)定期。在此基礎(chǔ)上對照組常規(guī)給予他汀藥物及植入藥物涂層支架；常規(guī)組給予20mg每日阿托伐他汀鈣（大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20030047，最大安全劑量為80mg/d[1]）及植入藥物涂層支架治療；強化組給予阿托伐他汀鈣40mg每日強化治療并且不植入支架。每組患者均使用雙聯(lián)抗血小板聚集1年，1年后根據(jù)各自情況是否延長抗血小板聚集或改用單聯(lián)抗血小板聚集治療。每組患者均于治療前、6個月及以后每年行冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈 CTA檢查了解情況，除患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡不能檢查外。比較每組患者出現(xiàn)心血管危險事件，臨床癥狀改善及死亡情況等，并考慮死亡為心血管疾病導(dǎo)致。三組患者個人史、既往史、家族史等基本相同，隨訪能按時進(jìn)行，具有可比性。

1.3 評測標(biāo)準(zhǔn)①臨床癥狀改善情況：顯著：患者經(jīng)治療后 5年內(nèi)無胸悶、胸痛發(fā)作；有效：患者仍有出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，但程度輕，發(fā)作少，經(jīng)藥物處理后緩解；無效：反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛甚至發(fā)展至心肌梗死，經(jīng)藥物治療無效，需 PCI治療或死亡。②終點事件判斷：心血管事件：如心肌梗死、心血管疾病死亡。非心血管事件：如腦血管病變、急性腦梗死、腦出血死亡，出現(xiàn)腫瘤死亡，其它呼吸道、消化道疾病死亡。另外記錄每組患者的生存時間情況。

1.4 安全指標(biāo)判斷所有病例入組前后均檢查血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、血凝四項、心功能、胸片、心臟超聲心動圖、心電圖、24h動態(tài)血壓、顱腦MRI等檢查；記錄每組患者治療期間出現(xiàn)的各種情況，如臨床癥狀、心血管事件、非心血管事件及出血、消化道潰瘍、腫瘤等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床改善情況及發(fā)生終點事件情況對比臨床有效率比較，強化組與對照組比較（χ2a=7.35，P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義，強化組與常規(guī)組比較（χ2b= 4.66，P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義；而常規(guī)組與對照組比較（χ2c=0.33，P＞0.05）；心血管事件發(fā)生率比較，強化組較對照組下降（χ2d=10.47，P＜0.05）；強化組與常規(guī)組比較下降（χ2e=3.96，P＜0.05）；常規(guī)組與對照組比較（χ2f=1.66，P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。非心血管事件比較，強化組與對照組，強化組與常規(guī)組，常規(guī)組與對照組均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2g=0.409，χ2h= 0.048，χ2i=0.178，P＞0.05），詳見表1。

表1 三組患者臨床改善情況及發(fā)生終點事件情況(n,%)

2.2 安全性三組患者入組前均簽研究知情同意書，均能按規(guī)定藥物治療、治療期間出現(xiàn)新病變時均能及時治療。

3 討論

冠心病患者行支架植入術(shù)治療在目前已取得了非常顯著效果，挽救了無數(shù)生命，但高齡冠心病患者，特別是慢性閉塞病變患者可否需行支架植入術(shù)治療，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但是給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)血脂、控制血壓、血糖、心室率等治療方面已明確有效，并已在冠心病治療指南中明確提出。

首先，選擇高齡患者為研究對象，年齡70～88歲，接近我國平均壽命年齡?？墒剐Ч麑Ρ冗_(dá)最大化，為高齡患者治療保健提供有效方法。第二，本文研究結(jié)果主要表明，強化組患者臨床有效率達(dá)85.00%，比對照組有效率63.33%、常規(guī)組68.33%明顯提高，而心血管危險事件發(fā)生率21.67%，比對照組50.00%及常規(guī)組38.33%明顯下降，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而常規(guī)組與對照組臨床癥狀改善情況比較無差異及非心血管終點事件比較無差異（P＞0.05）?？紤]其原因為強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療40mg/d，起顯著作用。目前多個研究表明，阿托伐他汀鈣為羥甲基戊二酸輔酶A（HMG-CoA）還原酶選擇性抑制劑，可通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體數(shù)目增加LDL攝取和分解代謝；可改善心肌細(xì)胞功能與降低氧化應(yīng)激，促進(jìn)心肌中新生血管形成，下調(diào)血管緊張素受體，降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性及血管緊張素水平，阻止心肌細(xì)胞肥大，抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對抗氧化作用[2]。另外阿托伐他汀鈣有強大的調(diào)脂治療，既可減少脂質(zhì)在血管內(nèi)沉積，又可減輕沉積的脂質(zhì)進(jìn)一步氧化產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，防止各種細(xì)胞因子的釋放，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，阻斷細(xì)胞損傷及血管硬化的惡性循環(huán)[3]。同時本研究已明確阿托伐他汀鈣片（立普妥）在保護(hù)血管方面的顯著效果，但加大其劑量后效果能進(jìn)一步提高。TNT≥65歲患者的研究顯示，強化阿托伐他汀治療使CHD患者臨床獲益持續(xù)增加，但不增加不良事件的風(fēng)險[4]。同時ESTABLIS研究顯示立普妥20mg/d治療，斑塊可出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。另外行支架植入術(shù)治療，目前明確證實PCI可增加心肌梗死的短期風(fēng)險[5-6]，PCI不能改善穩(wěn)定患者的存活[7]，PCI不降低心肌梗死的長期風(fēng)險[8-9]。綜合上述結(jié)果，強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療40mg/d，可改善患者臨床不適癥狀同時降低患者心血管危險事件發(fā)生，同時對比各組之間的非心血管事件無差異。

本研究提示，三組冠心病CTO病變高齡患者在目前治療方法及手段中均取等良好效果，但是強化阿托伐他汀鈣片（立普妥）40mg/d治療冠心病CTO病變患者中有效性得以進(jìn)一步提高，可減少因PCI治療所帶來的風(fēng)險及手術(shù)昂貴費用，還可明顯減少終點事件發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及時間。因此，值得推薦該方案在臨床上使用。

[1] Walter DH, Fichtlschere S, Britten MB, et al. Benefits of immediate initiation of statin the rapy successful coronary stent implantation in patients with stable and unstable pectoris and Q-wave acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol, 2002,89:1-6.

[2] 郭再萍, 張文怡. 阿托伐他汀對慢性充血性心力衰竭心功能及腫瘤壞死因子的影響[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,28(2):114-115.

[3] Cipolla MJ,Bishop N,Vinke RS, et al.PPAR{gamma}activation prevents hypertensive Remodeling of cerebral arterises and improves vascular in female rats[J].Strke, 2010,41:1266-1277.

[4] LaRosa JC, Deedwania PC, Shepherd J, et al.Comparison of 80 versus 10 mg of atorvastatin on occurrence of cardiovascular events after the first event (from the Treating to New Targets [TNT] trial) [J].Am J Cardiol, 2010,105(3):283-287.

[5] Bocden WE,O’Rourke RA,Teo KK,et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med,2007, 356:1506-1516.

[6] Cecil WT,Kasteridis P,BarnesJW Jr.,et al. A meta-analysis update: percutaneous interventions[J].Am J Manag Care,2008,14:521-528.

[7] Trikalinos TA,Alsheikh-Ali AA,Tatsioniv A,et al.Percutaneous coronary interventions for non-acutre coronary artery disease:a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis[J].Lancet,2009,373:911-918.

[8] Katritsis DG,Ioannidis JP.Percutaneous versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease:a meta-aalysis[J].Circulation,2005, 111:2906-2912.

[9] Frye RL,August P,Brooks MM,et al.A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease[J]. N Engl J Med,2009,360: 2503-2515.

Clinical Study on Intensive Atorvastatin Calcium in the Treatment of CTO Lesions in Elderly Patients

Huang Zhenjian Tan Shandou He Shian Lei Bin Liu Xinding

ObjectiveStudy on intensive atorvastatin calcium (vertical Puto) clinical efficacy in elderly patients with coronary heart disease, treatment of CTO lesions in safety.Methods180 cases in elderly CTO patients were divided into three groups, all 60 cases, the control group were given conventional other Ting drug and stent implantation, the routine group were given 20mg daily atorvastatin calcium and stent implantation, strengthen the group were given atorvastatin 40mg daily intensive and no stent implantation, patients aggregation, to observe the three groups of patients with clinical curative effect, safety.Results5 years of follow-up, patients in strengthen the group had clinical efficiency (85.00%) than in the control group (63.33%), control group (68.33%) was obviously improved, and the risk of cardiovascular events incidence rate (21.67%) than in the other two groups (50.00%, 38.33%) were significantly decreased, with a significant difference (P＜0.05), and no significant adverse reaction.ConclusionIntensive atorvastatin(Lipitor)patients can significantly improve the clinical efficiency and reduce cardiovascular risk in patients with coronary heart disease events in treatment of CTO lesions in elderly patients, can survive for patients with elevated.

Atorvastatin calcium;Coronary disease;CTO lesions

R544.1;R457.2

A

1673-5846(2014)01-0195-03

解放軍第303醫(yī)院干部病房，廣西南寧 530021