鐘 玲，傅景霞，金 蕾 (湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430014)

高頻超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期療效評估中的應(yīng)用價(jià)值

鐘 玲，傅景霞，金 蕾 (湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430014)

目的：運(yùn)用高頻超聲檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)活動期患者治療前后的腕關(guān)節(jié)滑膜的變化，探討高頻超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇RA活動期以腕關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯幕颊?，運(yùn)用高頻超聲掃查RA患者腕關(guān)節(jié)，記錄滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號，并于治療3個月后再次行腕關(guān)節(jié)超聲檢查，同時(shí)分別記錄治療前后腕關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分及血沉(ESR)、C－反應(yīng)蛋白(CRP)。結(jié)果：與治療前比較，治療后患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號均明顯減少，關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分、CRP、ESR均明顯下降，且滑膜厚度與關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分、CRP、ESR均分別呈正相關(guān)。結(jié)論：高頻超聲觀察關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜血流信號可以為RA活動期療效評估的客觀依據(jù)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;超聲;腕關(guān)節(jié);滑膜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘疾。高頻超聲能較好的反映關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等病變，近年來在RA的早期診斷、病情活動性評估中發(fā)揮著越來越重要的作用，本次研究通過觀察RA患者治療前后腕關(guān)節(jié)的滑膜厚度、滑膜血流信號，探討高頻超聲在RA活動期療效評估方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年3月～2013年3月期間風(fēng)濕科門診或住院的患者50例，男8例，女42例，年齡35～65歲，平均(48.70±6.45)歲，均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，排除重疊其他風(fēng)濕病及合并其他嚴(yán)重疾病，且處于急性發(fā)病期并以腕關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯幕颊摺?/p>

1.2 臨床檢查：評價(jià)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹程度及壓痛程度，關(guān)節(jié)腫脹評分0～3分，關(guān)節(jié)壓痛評分0～3分，分別記錄雙側(cè)腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹評分之和關(guān)節(jié)壓痛評分之和，同時(shí)記錄治療前后ESR及CRP的測值。

1.3 治療方法：口服來氟米特，每天20 mm Hg，1個月為1個療程，3個療程后評定效果。

1.4 超聲檢查：使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀高頻探頭，選用肌肉骨骼低速血流條件，探頭頻率14 MHz，彩色多普勒增益50dB，脈沖重復(fù)頻率±0.026 m/s。采用Schmidt等［1］的超聲檢查方法，受檢者取坐位，手平放于檢查臺，掌面向上，進(jìn)行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掃查，檢測腕關(guān)節(jié)滑膜的厚度、滑膜血流信號，腕關(guān)節(jié)滑膜厚度在掌面橈腕關(guān)節(jié)進(jìn)行縱向掃查，測量舟狀骨上方滑膜厚度，并記錄雙側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜厚度之和?；ぱ餍盘柗旨墔⒄绽钿J等［2］方法分為四級：0級，無彩色血流信號;Ⅰ級，少數(shù)點(diǎn)狀血流信號;Ⅱ級，較多的線狀及點(diǎn)狀血流信號;Ⅲ級，豐富的樹枝狀及網(wǎng)狀血流信號。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分比較：見表1。與治療前比較，治療后腕關(guān)節(jié)的滑膜厚度變薄，關(guān)節(jié)腫脹評分及壓痛評分降低，ESR、CRP也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 RA患者治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜血流信號分級比較：見表2。治療后與治療前比較，腕關(guān)節(jié)的滑膜血流信號明顯減少，治療前主要以Ⅰ級及Ⅱ級為主，治療后大部分滑膜血流信號消失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 腕關(guān)節(jié)滑膜厚度與ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分的相關(guān)性分析：見表3。RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度與ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分均呈正相關(guān)，與關(guān)節(jié)腫脹評分及壓痛評分相關(guān)性較高，隨著滑膜厚度變薄，ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分逐漸降低。

表1 治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分比較(±s)

表1 治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分比較(±s)

注：與治療前比較，①P均＜0.05

滑膜厚度(mm) ESR(mm/h) CRP(mg/L)關(guān)節(jié)腫脹評分 關(guān)節(jié)壓痛評分治療前 3.45±0.56 67.36±16.34 20.56±3.52 3.65±0.582.82±0.35治療后 1.23±0.26① 30.47±9.15① 15.12±2.47① 0.57±0.23① 0.65±0.31①

表2 RA患者治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜血流信號分級比較(例)

表3 滑膜厚度與ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎性的自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎。高頻超聲不僅能觀察滑膜等關(guān)節(jié)軟組織，也能探測滑膜血流狀況，且具有省時(shí)、無創(chuàng)、無放射性、易于重復(fù)、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，在RA的關(guān)節(jié)病變診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［3］。而對于RA的治療效果評估，臨床多以臨床癥狀及生化指標(biāo)為依據(jù)，石國勛［4］等采用壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、ESR、CRP、RF等指標(biāo)對藥物的療效進(jìn)行評價(jià)，治療后各項(xiàng)療效指標(biāo)均較治療前有明顯改善，在目前的臨床評估中均無影像學(xué)指標(biāo)的支持，高頻超聲恰好填補(bǔ)這方便的空白。

Varsamidis K［5］等利用高頻彩超觀察關(guān)節(jié)滑膜的炎性充血程度，通過檢查炎性滑膜組織內(nèi)的血流異常灌注情況，定量評價(jià)RA患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的炎性程度。Terslev L［6］等利用彩色多普勒超聲觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療RA前后滑膜內(nèi)血流的變化，發(fā)現(xiàn)治療后滑膜內(nèi)血流明顯減少，患者的癥狀也明顯改善，其研究表明血流信號可以反映病情的嚴(yán)重程度和藥物治療的效果。蘇敏［7］等通過超聲檢測曲安奈德聯(lián)合甲氨喋呤關(guān)節(jié)腔注射前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者滑膜的變化，認(rèn)為滑膜超聲改變可作為評估RA患者曲安奈德聯(lián)合甲氨喋呤關(guān)節(jié)腔注射治療療效觀察指標(biāo)之一。

本次研究通過觀察RA活動期患者治療前后腕關(guān)節(jié)滑膜病變的變化，發(fā)現(xiàn)活動期腕關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚，增厚的滑膜內(nèi)血流信號豐富，治療后腕關(guān)節(jié)滑膜厚度明顯變薄、滑膜血流信號明顯減少，而且滑膜厚度與關(guān)節(jié)腫脹程度及壓痛程度有較高的相關(guān)性，高頻超聲不僅直觀地反映了關(guān)節(jié)滑膜炎癥的改變，而且與臨床體征相關(guān)性較好。同時(shí)滑膜厚度與ESR、CRP呈正相關(guān)，ESR和CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)物，間接地反映了纖維蛋白原、急性期蛋白和免疫球蛋白等血清中的蛋白濃度，在RA各階段均有明顯增高，治療RA的各種藥物在不同程度上直接或間接阻斷了炎性反應(yīng)，引起ESR和CRP下降。本次研究中治療后滑膜厚度、ESR及CRP均下降，滑膜厚度的改變與急性炎性反應(yīng)指標(biāo)呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明高頻超聲對RA關(guān)節(jié)滑膜炎的觀察可作為RA活動期療效評價(jià)指標(biāo)之一。

高頻超聲不僅可以直觀地反映RA活動期患者治療前后關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流變化情況，而且滑膜厚度與臨床體征及炎性反應(yīng)指標(biāo)呈正相關(guān)，為RA關(guān)節(jié)滑膜炎的療效觀察提供了客觀的依據(jù)，也可為一些新的治療方式提供有效而簡便的監(jiān)測評估方法。

［1］Schmidt WA，Schmidt H，Schicke B，et al.Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography［J］.Ann Rheum Dis，2004，63(8)：988.

［2］李 銳，郭燕麗，何曉紅.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜及血管增殖的高頻超聲研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2000，9(9)：553.

［3］Ostergaard，Wiell C.Ultrasonography in rheumatoid arthritis：a very promising methods till needing more validation［J］.Curr－ opin Rheumuatol，2004，16(3)：223.

［4］石國勛，任天麗，周 紅.99锝一亞甲基二磷酸鹽聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評價(jià)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(7)：1308.

［5］Varsamidis K，Varsam idou E，Tjetjis V，et al.Doppler sonography in assessing disease activity in rheumatoid arthritis［J］.Ultrasound in Medicine Biology，2005，31(6)：739.

［6］L Terslev，S Torp － Pedersen，E Qvistgaard，et al.Estimation of inflammation by Doppler ultrasound：quantitative changes after intra － articular treatment in rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2003，62(11)：1049.

［7］蘇 敏，宋書林，張慧芳，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德聯(lián)合甲氨喋呤治療前后滑膜超聲表現(xiàn)的變化［J］. 臨床內(nèi)科雜志，2012，29(11)：760.

The value of ultrasound in evaluating therapeutic effect in the active period of rheumatoid arthritis

ZHONG Ling，F(xiàn)U Jing－xia，JIN Lei(Department of function，Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan430014，China)

ObjectiveTo study the value of ultrasound in evaluating therapeutic effect in the active period of rheumatoid arthritis(RA)with high－resolution ultrasound scanning wrists of RA patients before and after treatment.MethodsPatients with wrist as main symptom in the active period of RA were collected.Use high－resolution ultrasound to scan wrists of RA patients before and after treatment of three month.The synovial thickness and synovial color flow were recorderd，as well as the joint swelling score，joint tenderness score，ESR and C reactive protein(CRP)were recorderd.ResultsCompared with before treatment，the synovial thickness and synovial color flow reduced after treatment，as well as joint swelling score，joint tenderness score，CRP and ESR reduced.Synovial thickness and joint swelling score，joint tenderness score，CRP，ESR were positively correlated.ConclusionsHigh － resolution ultrasound can provide certainObjectivebasis for therapeutic effect in the active period of rheumatoid arthritis.

Rheumatoid arthritis;Ultrasound;Wrist;Synovial

2013－10－09 編校：李曉飛］