謝志滿

AST高于正常值上限2倍且大于A L T對(duì)A I DS合并青霉菌病的篩查價(jià)值

謝志滿

目的評(píng)價(jià)擬診標(biāo)準(zhǔn)（血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT）對(duì)AIDS合并馬爾尼菲青霉菌?。╬enicilliosismarneffei,PSM）的篩查價(jià)值。方法對(duì)廣西地區(qū)1045例疑似AIDS合并PSM的患者同時(shí)進(jìn)行“金標(biāo)準(zhǔn)”（血、骨髓、組織培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌）及擬診標(biāo)準(zhǔn)所需檢查，評(píng)價(jià)擬診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AIDS合并PSM的診斷價(jià)值。結(jié)果擬診標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為45.79%、假陰性率42.11%、特異度90.64%、假陽(yáng)性率9.36%、準(zhǔn)確度82.49%、陽(yáng)性似然比4.89、陰性似然比0.60、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值52.10%、陰性預(yù)測(cè)值88.27%。結(jié)論AIDS患者如出現(xiàn)血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT時(shí)，尚不能作為篩查PSM的常規(guī)指標(biāo)，但應(yīng)高度警惕PSM。

真菌??；獲得性免疫缺陷綜合征；青霉屬；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

馬爾尼菲青霉菌病（penicilliosismarneffei,PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（Peniciuillm marneffei,PM）感染所致的一種真菌疾病，主要見(jiàn)于我國(guó)南方及東南亞AIDS患者。目前PSM的診斷主要靠血、骨髓和組織培養(yǎng)，一般需7～21 d[1]。大部分基層醫(yī)院不能開(kāi)展此項(xiàng)目，導(dǎo)致部分PSM患者培養(yǎng)不出病原菌，因未能及時(shí)診斷或誤診而死亡。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT的AIDS患者有相當(dāng)部分能檢出PM，為了驗(yàn)證該擬診標(biāo)準(zhǔn)篩查PSM的價(jià)值，做了如下研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2011年1月—2013年6月因發(fā)熱、皮疹、貧血、腹痛及脾大等在我院感染科住院疑似AIDS合并PSM患者1045例，其中男706例（67.6%），女339例（32.4%），年齡10～86歲，平均36歲?；颊邅?lái)自廣西壯族自治區(qū)20個(gè)縣、市。

1.2 方法

1.2.1 AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)AIDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《艾滋病診療指南》[2]。HIV抗體陽(yáng)性由自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心免疫印跡試驗(yàn)確證，T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷細(xì)胞）采用美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

1.2.2 PSM診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”以患者標(biāo)本培養(yǎng)出PM或組織病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)。PM培養(yǎng)鑒定：無(wú)菌條件下取骨髓、血液、痰液、大便、皮膚組織和胸腔積液等，接種于沙氏瓊脂。PM為雙向真菌，室溫培養(yǎng)約1周即可生長(zhǎng)，有典型掃帚枝，菌落含特殊的可溶性紅色色素。37℃培養(yǎng)呈酵母相，鏡下見(jiàn)長(zhǎng)圓形或橢圓形酵母細(xì)胞，部分有橫隔，無(wú)紅色色素產(chǎn)生[3]。PM的病理鑒定鏡檢：HE染色淋巴細(xì)胞顯著減少甚至消失，取而代之的是大量增生的組織細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量成堆聚集或彌漫分布的淡紫色圓形酵母狀真菌菌體及孢子，PAS染色，部分菌體呈臘腸狀，偶見(jiàn)橫隔[4]。

1.2.3 擬診標(biāo)準(zhǔn)血清AST水平高于正常值上限2倍且大于ALT。

1.2.4 AST和ALT檢查使用德國(guó)羅氏Modular PPE全自動(dòng)生化免疫分析儀，AST和ALT正常水平均為0～50U/L。

1.2.5 檢測(cè)方法入選對(duì)象均行擬診標(biāo)準(zhǔn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測(cè)?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”：對(duì)所有住院并確診的AIDS患者行血真菌培養(yǎng)，淺表淋巴結(jié)腫大者盡可能取淋巴結(jié)送病理檢查，當(dāng)診斷不明確時(shí)盡可能取痰、胸腔積液、腹水、皮疹和骨髓等行PM培養(yǎng)。擬診標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)AST和ALT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用CHISS 2004進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算擬診標(biāo)準(zhǔn)診斷PSM的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 “金標(biāo)準(zhǔn)”篩查PSM的情況共確診PSM 190例，其中男139例，女51例，血培養(yǎng)出PM 169例（88.95%），骨髓培養(yǎng)6例（3.16%），痰培養(yǎng)5例（2.63%），淋巴結(jié)活體組織檢查發(fā)現(xiàn)5例（2.63%），膿液培養(yǎng)2例（1.05%），血涂片發(fā)現(xiàn)2例（1.05%），大便培養(yǎng)1例（0.53%）。其中符合擬診標(biāo)準(zhǔn)87例，占PSM確診的45.79%。855例未查出PM，其中男567例，女288例，符合擬診標(biāo)準(zhǔn)80例。

2.2 擬診標(biāo)準(zhǔn)篩查PSM的情況1045例中符合擬診標(biāo)準(zhǔn)為167例，其中“金標(biāo)準(zhǔn)”支持診斷有87例（52.10%），無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”支持診斷為80例（47.90%）。無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”支持診斷病例中疑似PSM或真菌性疾病44例，丙型肝炎肝硬化5例，HBV/ HCV混合感染4例，藥物性肝炎4例，酒精性肝病3例，肝癌2例，其余肝功能異常原因不明。

2.3 擬診標(biāo)準(zhǔn)的效能評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 “金標(biāo)準(zhǔn)”與擬診標(biāo)準(zhǔn)PSM檢出情況Table 1 Detection results of PSM by gold standard and prelim inary diagnostic standard

3 討論

PM是青霉屬中惟一的雙相真菌，可引起局限性和播散性感染。HIV流行前PSM是一種罕見(jiàn)的真菌疾病，隨著HIV的出現(xiàn)及流行，PSM在東南亞一帶逐年增多，成為AIDS臨床診斷指征之一[5]。廣西地區(qū)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)/mm3的住院患者中PSM的發(fā)病率近20%[6]，病死率為12.2%～29.8%[7]，是AIDS最主要的死亡原因之一。

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)AIDS合并PSM主要出現(xiàn)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm3的患者中[1]。重癥PSM患者大部分有肝損傷，以AST升高為主要特點(diǎn)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，擬診標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度45.79%、假陰性率54.21%、特異度90.64%、假陽(yáng)性率9.36%、準(zhǔn)確度82.49%、陽(yáng)性似然比4.89、陰性似然比0.60、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值52.10%、陰性預(yù)測(cè)值88.27%，提示擬診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷PSM的靈敏度不高，但特異度和準(zhǔn)確度高。符合擬診標(biāo)準(zhǔn)的多為重癥患者，資料顯示重癥肺炎是廣西地區(qū)AIDS患者死亡最常見(jiàn)的原因之一，而PM是引起重癥肺炎最常見(jiàn)的病原菌[10-11]。如及時(shí)診斷治療可降低此類患者的病死率，對(duì)臨床診治有較高的應(yīng)用價(jià)值。由于靈敏度偏低，本擬診標(biāo)準(zhǔn)尚不能作為篩查PSM的常規(guī)指標(biāo)，但因其非常簡(jiǎn)單易行，可快速得到檢查結(jié)果，是患者入院必做的常規(guī)檢查之一，符合擬診標(biāo)準(zhǔn)的患者有近半數(shù)可能存在PSM，故我們建議予重點(diǎn)篩查PSM。

按擬診標(biāo)準(zhǔn)診斷PSM也存在一些缺陷，首先靈敏度偏低，假陰性率高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，部分無(wú)肝損傷的輕癥PSM患者以擬診標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法發(fā)現(xiàn)，仍須其他檢查助診。其次，AIDS合并藥物性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、肝癌及部分病毒性肝炎等的患者部分有以AST升高為主的特點(diǎn)，可能會(huì)造成誤診，但由于該類患者占本地住院患者的比例較小，一般有相關(guān)的肝病病史，且一般無(wú)PSM常見(jiàn)的中高度發(fā)熱、腹痛、重度貧血、臍凹樣皮疹及腹腔淋巴結(jié)腫大等癥狀和體征，結(jié)合患者病史、病毒學(xué)指標(biāo)、CD4+T淋巴細(xì)胞指數(shù)和B超等檢查可鑒。再者，本擬診標(biāo)準(zhǔn)在廣西地區(qū)很實(shí)用，但在PSM發(fā)病率很低的地區(qū)可能不適用。最后，擬診標(biāo)準(zhǔn)AST水平高于正常值上限2倍且AST大于ALT，是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所設(shè)，主要是為了避免實(shí)驗(yàn)誤差及其他原因?qū)е碌妮p度肝功能異常的干擾，提高特異度，降低誤診率，是否為檢出PSM的恰當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)還須進(jìn)一步臨床研究。

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（2014-03-11收稿 2014-06-20修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Screening value of AIDS patients com p licated w ith penicilliosismarneffeiwhen AST elevatesmore than tw ice the upper lim it of normal and higher than ALT

XIE Zhi-man
Department of Infectious Diseases,Forth People's Hospital of Nanning
(AIDSClinical Treatment Center of Guangxi),Nanning,Guangxi530023,China

Objective To evaluate the screening value of AIDS patients complicated with penicilliosismarneffei when AST elevatesmore than twice the upper limit of normal and higher than ALT.M ethods A total of 1045 AIDS patients complicated with suspected penicilliosismarneffei(PSM)in Guangxi undertook the examinations by“gold standard”(Penicillium marneffei found in culture of blood,marrow and tissue,or by biopsy)and the preliminary diagnostic standard.The diagnostic value of the preliminary diagnostic standard in AIDS patients complicated with PSM was evaluated.Results The sensitivity of the preliminary diagnostic standard was 45.79%,false negative rate 42.11%,specificity 90.64%,false positive rate 9.36%,accuracy rate 82.49%,positive likelihood ratio 4.89,negative likelihood ratio 0.60,positive predictive value 52.10%,and negative predictive value 88.27%.Conclusions When AST level elevatesmore than twice the upper limit of normal and higher than ALT level,AIDS patients can not be diagnosed as PSM,but great concern should be given to the occurrence of PSM.

mycoses;acquired immunodeficiency syndrome;Penicillium;aspartate aminotransferases

R519；R512.91

A

1007-8134(2014)05-0305-03

廣西防治艾滋病規(guī)?；F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和干預(yù)研究子課題（2012ZX10004910-006）；2011年南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃科研項(xiàng)目（201106048C-4）

530023，南寧市第四人民醫(yī)院感染疾病科［廣西艾滋病治療臨床中心（南寧）］（謝志滿）