王歡，鮑春梅，崔恩博，賈天野，張成龍，陳素明，張鞠玲，龐君麗，曲芬

肝病患者真菌感染的特點及耐藥性分析

王歡，鮑春梅，崔恩博，賈天野，張成龍，陳素明，張鞠玲，龐君麗，曲芬

目的分析肝病患者真菌感染的特點和耐藥性，為臨床預(yù)防真菌感染和合理用藥提供依據(jù)。方法回顧分析2011年1月—2014年6月臨床分離的1472株真菌的組成及耐藥性。結(jié)果肝病患者真菌感染的主要標(biāo)本來源是痰、中段尿和腹水。菌種以白假絲酵母菌為主（54.96%），其次是煙曲霉菌（13.25%），熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌分別為10.39%和10.26%。絲狀真菌對抗真菌藥的耐藥率明顯高于酵母菌（P=0.000）。對氟康唑的耐藥率較高的為煙曲霉菌（100%）、克柔假絲酵母菌（81.67%）和光滑假絲酵母菌（24.50%），克柔假絲酵母菌對伊曲康唑的耐藥率達(dá)16.67%，白假絲酵母菌的藥物敏感性較好。結(jié)論肝病患者真菌感染以白假絲酵母菌為主，其次是煙曲霉菌。不同種的真菌對不同抗真菌藥的敏感性不同，臨床應(yīng)根據(jù)患者真菌感染和耐藥特點合理治療。

真菌??；肝??；真菌感染

近年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、腫瘤患者的放療化療以及移植患者免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低人群增加，機(jī)會性真菌感染日益增多，尤其是假絲酵母菌屬已成為醫(yī)院感染的主要病原菌[1]。真菌感染是患者病情加重和感染難以控制的主要原因[2]。肝病患者由于低蛋白血癥、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損、白細(xì)胞粘附趨化及吞噬功能降低、腸腔內(nèi)菌群失調(diào)和侵襲性技術(shù)操作等成為真菌感染的易感人群，引起臨床的高度關(guān)注。本文對我院從臨床各類標(biāo)本中分離出的1472株真菌進(jìn)行回顧性分析，并將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料全部真菌分離自本院2011年1月—2014年 6月住院肝病患者的標(biāo)本，根據(jù)臨床癥狀判斷有真菌感染傾向的患者，留取相應(yīng)感染部位的合格標(biāo)本，及時送檢真菌培養(yǎng)和藥物敏感性（藥敏）檢測。1周內(nèi)分離自同一患者相同部位的真菌不重復(fù)計算。

1.2 試劑和儀器主要包括沙保弱瓊脂平板（英國OXOID公司）、科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司）、VITEK-2全自動鑒定儀（法國生物梅里埃股份有限公司）、酵母菌鑒定卡（法國生物梅里埃股份有限公司）、真菌MH平板（天津金章科技發(fā)展有限公司）、真菌藥敏片（丹麥ROSCO公司）和棉藍(lán)染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）。

1.3 培養(yǎng)鑒定將標(biāo)本接種2塊沙保弱瓊脂平板，分別放置于28℃和35℃孵箱，培養(yǎng)24～48 h。取可疑菌落用10%的氫氧化鉀溶液涂片直接觀察，初步判定是否為真菌。將培養(yǎng)出的酵母樣真菌轉(zhuǎn)種科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)24 h，根據(jù)顯示顏色鑒定菌株，或用VITEK-2全自動鑒定儀鑒定。絲狀真菌用棉藍(lán)染色后鏡下觀察，根據(jù)其形態(tài)特征鑒定。

1.4 真菌藥敏測定取真菌菌落混入0.45%Nacl中，配成濃度為5×105CFU/ml的菌液，涂布在真菌MH平板，貼真菌藥敏片，置35℃孵箱培養(yǎng)18～24 h后讀取結(jié)果。結(jié)果判讀根據(jù)丹麥ROSCO公司制定NeoSen-sitab抗真菌藥敏片判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用whonet 5.6軟件對真菌藥敏資料進(jìn)行統(tǒng)計。用CHISS 2004軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料2組間比較用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher精確概率法，多組間比較用R×Cχ2檢驗或Fisher精確概率法，率的多重比較用Scheffe法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況1472株真菌分離自1034例感染者，包括肝硬化失代償期720例（69.63%），肝癌176例（17.02%），肝移植46例（4.45%），重癥肝炎43例（4.16%）以及原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性肝炎等其他肝病49例（4.74%）。

2.2 真菌種類及來源1472株真菌中包括酵母菌（1245株，84.58%）和絲狀真菌（227株，15.42%），其中白假絲酵母菌占優(yōu)勢（809株，54.96%），其次為煙曲霉菌（195株，13.25%）、熱帶假絲酵母菌（153株，10.39%）和光滑假絲酵母菌（151株，10.26%）（表1）。真菌主要分離自痰液（867株，58.90%）、尿液（187株，12.70%）和腹水（132株，8.97%）。腦脊液只檢測到新型隱球菌，煙曲霉菌主要分離自痰液，占絲狀真菌的84.85%。

表1 1472株真菌標(biāo)本構(gòu)成［株(%)］Table 1 The composition ratio of 1472 fungal specimens[strain(%)]

2.3 真菌增長趨勢2011—2013年真菌分離數(shù)分別為61、343和610株，2014年上半年分離出458株，酵母樣真菌和絲狀真菌的種類和增長情況見圖1～2。從圖中可看出絲狀真菌和假絲酵母菌總量都有明顯的增長，尤其是白假絲酵母菌增長顯著。圖中菌株種類增長前5位的是白假絲酵母菌、煙曲霉菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌。

2.4 真菌藥敏測定不同種類真菌對抗生素的耐藥性不同，絲狀真菌對4種抗真菌藥的耐藥率均明顯高于假絲酵母菌（P=0.000）（表2）。

圖1 2011—2013年主要真菌數(shù)量的增長情況Figure 1 Growing trends of major fungal species from 2011 to 2013

圖2 2011—2013年絲狀真菌和假絲酵母菌數(shù)量增長趨勢Figure 2 Grow ing trends of fungus and Candida from 2011 to 2013

表2 絲狀真菌和假絲酵母菌對4種抗真菌藥耐藥性比較［例(%)］Table 2 The com parison on resistant rate of fungus and Candida[cases(%)]

5種主要真菌對不同抗生素的耐藥率見表3，顯示煙曲霉菌對氟康唑的耐藥率高達(dá)100%，其次是克柔假絲酵母菌（81.67%）和光滑假絲酵母菌（24.50%）。克柔假絲酵母菌對伊曲康唑的耐藥率為16.67%。

表3 不同真菌的耐藥性比較(%)Table 3 Resistant rates of different fungal species(%)

3 討論

近年來由于廣譜抗菌藥和免疫抑制劑的大量應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，真菌感染率不斷上升[4]。發(fā)生于肝病尤其是重癥肝炎及肝硬化失代償期的真菌感染，常導(dǎo)致病情加重并成為死亡的危險因素[5]。本研究進(jìn)一步證明肝病真菌感染更易發(fā)生在肝硬化失代償期、肝臟腫瘤及重癥肝炎階段，與文獻(xiàn)報道一致[6]。真菌感染部位以呼吸道為主，高達(dá)58.90%，呼吸道真菌感染的診斷須慎重，應(yīng)嚴(yán)格按照真菌感染診治指南，結(jié)合臨床表現(xiàn)，因為呼吸道存在真菌的定植[7]。腹水、胸腔積液及引流液感染是肝病患者真菌感染的特點，重癥肝病患者的留置引流管、導(dǎo)尿管、腹部穿刺和介入治療等侵入性操作，成為真菌感染發(fā)生的危險因素，臨床應(yīng)警惕并及早留取標(biāo)本行真菌培養(yǎng)，及時診治[7]。

隨著臨床重視程度的提高和實驗室鑒定方法的多樣化，臨床標(biāo)本分離鑒定出的真菌種類也在增加，每種真菌的分離數(shù)量也在逐年增長。在眾多真菌種類中，肝病患者感染主要為白假絲酵母菌（54.96%）。白假絲酵母菌檢出率高可能與該菌正常攜帶率高、對宿主細(xì)胞有很強(qiáng)的黏附性、菌絲形成快而多、致病力強(qiáng)等有關(guān)[8-10]。其他假絲酵母菌包括熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌的分離率也在增加[1，11-12]。在臨床感染的絲狀真菌中，煙曲霉菌占絕對優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道在重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)的曲霉菌屬大部分與侵襲性曲霉菌屬感染有關(guān)[13]。曲霉菌致病力強(qiáng)，預(yù)后差，感染后病死率較高，應(yīng)予以足夠重視。

臨床抗真菌治療方案應(yīng)根據(jù)臨床真菌感染的種類和耐藥性，結(jié)合患者的耐受性及抗真菌藥物特性等綜合制定。肝病患者的抗真菌治療首先要考慮對肝臟的毒性，通常的抗真菌藥物中，兩性霉素B、5-氟尿嘧啶和酮康唑?qū)Ω喂δ軗p傷較大。本研究真菌對抗生素的藥敏結(jié)果顯示，假絲酵母菌對兩性霉素B的耐藥率普遍較低，但煙曲霉菌對其耐藥率達(dá)16.41%，且此藥不良反應(yīng)大，臨床不作為肝病患者抗真菌的首選藥物。氟康唑在臨床應(yīng)用廣泛，但曲霉菌屬和克柔假絲酵母菌對其天然耐藥，且光滑假絲酵母菌的耐藥率也高達(dá)24.50%，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。伊曲康唑?qū)巳峒俳z酵母菌以外的真菌敏感性均較好，伏立康唑在各種真菌中敏感性較好，尤其是克柔假絲酵母菌對其無耐藥菌株，且不良反應(yīng)小，所以是臨床用藥的較好選擇[1]。

真菌感染逐年增加，耐藥率也逐漸上升，臨床應(yīng)早培養(yǎng)，早診斷，早治療。微生物檢驗人員也應(yīng)提高真菌檢出和鑒定的速度和準(zhǔn)確性，及時為臨床提供鑒定和藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥，達(dá)到有效控制真菌感染的目的[14-15]。

[1]吳玉秀，王俊妨，劉冀琴，等.1394株真菌感染分離鑒定及藥敏試驗結(jié)果分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2):434-436.

[2]Antoniade s C G,B e rr y P A,Wendon J A,et al.The impo r tance of immune dy s function in dete r mining outcome in acute live r failu r e［J］.J Hepatol,2008,49(5):845-861.

[3]李慧.念珠菌420株臨床分布及R o s co紙片法藥敏結(jié)果分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(16):3936-3937.

[4]黃志剛，黃琛，馬月穎，等.醫(yī)院內(nèi)假絲酵母菌感染菌種的分布及耐藥分析［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19(1):80-81.

[5]劉曉穎，吳霖，陳影，等.酵母菌血癥流行病學(xué)及影響近期病死率的危險因素分析［J］.微生物與感染，2013，8(4):234-243.

[6]王偉，石磊，薛紅，等.臨床酵母樣真菌感染特點及藥敏分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(30):98-99.

[7]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(11):960-966.

[8]龔美亮，周玉，李玉茹，等.老年病房真菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(22):4848-4850.

[9]李采青，劉金祿，趙蘭平，等.131株酵母菌感染及敏感性分析［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，22(1):56-57.

[10]嚴(yán)冰，徐小平.假絲酵母真菌感染及其藥敏結(jié)果分析［J］.中華實用醫(yī)藥雜志，2003，18(3):467-468.

[11]Zhang X B,Yu S J,Yu J X,et al.R et r o s pective analy s i s of epidemiology and p r ogno s tic facto rs fo r candidemia at a ho s pital in C hina,2000-2009［J］.J pn J I nfect Di s,2012,65(6):510-515.

[12]吳建華，沈潔，王英，等.院內(nèi)患者深部真菌感染的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國真菌學(xué)雜志，2006，1(6):337-339.

[13]馮文莉，楊靜，奚志琴，等.3年間醫(yī)院內(nèi)侵襲性真菌感染的病原菌分布及臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(7): 1030-1033.

[14]蘇海濱，王慧芳，李晨，等.肝衰竭并發(fā)多系統(tǒng)侵襲性真菌感染臨床分析［J］.傳染病信息，2010，23(2):95-97.

[15]趙鴻，王慧芳，王福川，等.肝衰竭患者并發(fā)念珠菌感染的臨床特征分析［J］.傳染病信息，2012，25(4):226-228.

（2014-08-29收稿 2014-09-25修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Analysis on characteristics and drug resistance of fungal infections in patientsw ith liver disease

WANG Huan,BAO Chun-mei,CUIEn-bo,JIA Tian-ye, ZHANG Cheng-long,CHEN Su-ming,ZHANG Ju-Ling,PANG Jun-li,QU Fen*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

,E-mail:qf302@163.com

Objective To analyze the characteristics and drug resistance of fungal infections in patients with liver disease, and to provide the basis for rational drug use and prevention of fungal infections in clinical practice.Methods The composition and resistance of 1472 fungal specimens from January 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively.Results The mainly sources of fungal infections in patients with liver disease were from sputum,ascites and urine specimens.Candida albicans strains accounted for 54.96%,Aspergillus fumigatus 13.25%,Candida tropicalis 10.39%and Candida glabrata10.26%.The resistant rate to antifungalagents of funguswas higher than that of yeast（P=0.000）.The higher resistant rate to fluconazole happened to Aspergillus fumigatus（100%）,Candida krusei(81.67%)and Candida glabrata(24.50%),and 16.67%Candida krusei happened to itraconazole. To comparison,the better sensitivity to antifungal agents was Candida albicans.Conclusion The main fungal infection in patients with liver disease is Candida albicans,and then Aspergillus fumigatus.Different fungus have the different sensitivities to antifungal agents,The design of theatment should based on clinical and resistant features of fungal infection in patientswith liver disease.

mycosis;liver disease;fungal infections

R519

A

1007-8134(2014)05-0299-03

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項目重點課題（BWS11-C073）

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心微生物室（王歡、鮑春梅、崔恩博、賈天野、張成龍、陳素明、張鞠玲、龐君麗、曲芬）

曲芬，E-mail:qf302@163.com