李曉寧

隨著生活環(huán)境的變化和社會壓力的逐漸增大，眾多婦女都出現(xiàn)了婦科疾病，婦科手術(shù)的治療率呈上升趨勢，但是由于女性獨特的生理構(gòu)造，臨床上對婦科手術(shù)麻醉藥的使用應(yīng)更加謹(jǐn)慎。舒芬太尼已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有可減輕術(shù)后疼痛引起的代謝紊亂、血壓波動和各種應(yīng)激激素的釋放，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[1]。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用平穩(wěn)、蘇醒迅速、作用時間短、無明顯蓄積等優(yōu)點[2]。臨床治療上，醫(yī)師們對舒芬太尼和丙泊酚的麻醉效果及應(yīng)用方法進行了很多探索性的實驗和報道，兩種麻醉藥物各有優(yōu)點，但是不足同樣明顯，所以一般建議聯(lián)合用藥，以彌補單一麻醉藥物鎮(zhèn)痛方面的不足，但是，將舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合用藥應(yīng)用婦科手術(shù)中的報道還較少。本研究通過對比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚給藥與丙泊酚單獨給藥，觀察兩組婦科手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2013年6月來本院接受婦科手術(shù)治療的288例患者，按照隨機數(shù)字表法平均分成觀察組和對照組。觀察組144例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡18~44歲，平均（27.15±3.52）歲，手術(shù)類型包括，無痛人工流產(chǎn)術(shù)74例，剖產(chǎn)術(shù)38例，附件切除術(shù)12例、次全子宮切除術(shù)3例、全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)2例，其他婦科腫瘤術(shù)15例；對照組144例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡19~45歲，平均（26.88±3.21）歲，手術(shù)類型包括，無痛人工流產(chǎn)術(shù)76例，剖產(chǎn)術(shù)40例，附件切除術(shù)10例、次全子宮切除術(shù)3例、全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)1例，其他婦科腫瘤術(shù)14例。兩組患者一般臨床資料和手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者手術(shù)前進行禁食和禁水準(zhǔn)備，術(shù)前按照常規(guī)手術(shù)方法監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度等生命值標(biāo)。對照組和觀察組分別靜脈注射生理鹽水和舒芬太尼0.5 μg/kg，隨后，兩組同時注射丙泊酚2 mg/kg，待觀察兩組患者麻醉成功后即進行婦科手術(shù)。術(shù)中，患者若出現(xiàn)蘇醒跡象，立即靜脈追加注射丙泊酚0.5 mg/kg。術(shù)后48 h內(nèi)，每隔12小時，觀察組和對照組均分別按照常規(guī)方法注射0.1 μg/kg舒芬太尼+0.1 mg/kg丙泊酚與0.1 mg/kg丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄給藥前、睫毛反射消失時、術(shù)中、術(shù)畢時患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。對術(shù)中麻醉效果進行評價，優(yōu)：術(shù)中患者始終保持安靜狀態(tài)，對手術(shù)無任何影響；良：術(shù)中患者有較弱的抽搐或者活動現(xiàn)象，但對手術(shù)無明顯影響；差：術(shù)中患者身體抽搐劇烈，嚴(yán)重影響手術(shù)操作。在術(shù)后48 h內(nèi)，每隔12小時，采用視覺模擬評分（VAS）對住院患者進行疼痛程度評分。觀察記錄患者不良反應(yīng)，最后填寫鎮(zhèn)痛滿意程度調(diào)查表（包括滿意10分、一般5分和不滿意0分），比較滿意率及評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR和SpO2情況比較 給藥前、睫毛反射消失時、術(shù)中及術(shù)畢時，兩組的SBP、DBP、HR和SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR和SpO2情況比較（s）

表1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR和SpO2情況比較（s）

組別 時間 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）SpO2（%）對照組（n=144）給藥前 125.11±41.28 65.33±16.21 78.25±13.43 97.78±22.22睫毛反射消失時 125.47±37.66 67.65±11.45 79.35±16.22 97.06±22.15術(shù)中 120.50±32.22 67.02±16.63 78.25±18.91 96.43±24.41術(shù)畢 123.18±43.71 65.43±16.84 77.93±17.34 97.18±25.12觀察組（n=144）給藥前 125.15±41.51 66.31±14.17 77.93±13.11 97.51±22.33睫毛反射消失時 125.50±40.01 66.73±14.02 79.91±16.51 96.88±23.12術(shù)中 121.11±32.09 65.89±15.44 78.13±17.45 96.59±24.13術(shù)畢 122.66±42.18 65.35±17.06 77.89±17.58 97.23±23.23

2.2 兩組術(shù)中麻醉效果比較 觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，其中觀察組麻醉效果為優(yōu)所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.72，P=0.03），見表2。

2.3 兩組術(shù)后12、24、36、48 h的VAS評分比較觀察組術(shù)后12、24、36、48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)6例，其中腹痛1例，頭暈乏力2例，嗜睡2例，惡心嘔吐1例；對照組術(shù)后不良反應(yīng)11例，腹痛2例，頭暈乏力2例，嗜睡3例，惡心嘔吐4例，經(jīng)對癥處理后均在12 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.5 兩組對鎮(zhèn)痛滿意程度的比較 觀察組滿意率和滿意度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表2 兩組術(shù)中麻醉效果比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后12、24、36、48 h的VAS評分比較（s）分

表3 兩組術(shù)后12、24、36、48 h的VAS評分比較（s）分

組別 12 h 24 h 36 h 48 h對照組（n=144）2.67±1.03 2.01±1.01 1.77±0.72 1.55±0.54觀察組（n=144）1.81±0.87 1.65±0.82 1.60±0.61 1.32±0.51 t值 2.66 2.25 2.11 2.19 P值 0.01 0.02 0.04 0.03

表4 兩組對鎮(zhèn)痛效果滿意程度的比較

3 討論

術(shù)后患者傷口疼痛，對患者自身的生理、心理、體能恢復(fù)干擾較大，特別是在心理上有一種恐懼感，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善麻醉手術(shù)后管理的重要手段[3-4]。子宮的牽拉、擴張以及吸管對子宮壁的強烈刺激是人工流產(chǎn)術(shù)產(chǎn)生疼痛的主要原因[5-7]。同時婦科手術(shù)后由于心理與生理兩方面的原因，患者常常對疼痛比較敏感，因此控制術(shù)后疼痛顯得尤其重要[8]。臨床上，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)謹(jǐn)防其副作用，在手術(shù)時，需時刻觀察患者SBP、DBP、HR和SpO2情況，如有異常需及時告知主刀醫(yī)師，立即終止手術(shù)，進行搶救。本研究中舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用藥組在給藥前、睫毛反射消失時、術(shù)中及術(shù)畢時，兩組患者的SBP、DBP、HR和SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），各個指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)，無明顯異常出現(xiàn)，說明舒芬太尼在婦科手術(shù)的使用過程中是安全可靠的。本研究采用的麻醉藥舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強，而且半衰期較短的優(yōu)點，這使其毒副作用在體內(nèi)積累少，同時降低了麻醉藥的使用風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合率高、脂溶性強，用藥后能迅速分布到脂溶性高的組織中，易透過血腦屏障，故產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)較好，而且在體內(nèi)無明顯蓄積現(xiàn)象[9]。丙泊酚的作用機制主要是通過抑制γ-氨基丁酸介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，所以鎮(zhèn)痛作用不強[10]。所以在丙泊酚單獨用藥組無論是在術(shù)中麻醉效果，還是術(shù)后12、24、36、48 h的VAS評分均明顯差于舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用藥組。有研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉和局部麻醉對生理功能的影響有顯著的差別，尤其對腦血流、氧輸送和腦代謝的生理影響是不同的，故有人推測全麻比局麻更易導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生[11]。所以臨床應(yīng)用時，必須嚴(yán)格控制麻醉藥的使用劑量，目前臨床舒芬太尼應(yīng)用劑量分為小劑量（0.5~2 μg/kg）、中等劑量（2~8 μg/kg）和大劑量（8~50 μg/kg），小劑量常用于誘導(dǎo)插管、短小手術(shù)的麻醉維持，中等劑量可用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)的麻醉，大劑量多用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)的麻醉[12-13]。本院選擇婦科手術(shù)的舒芬太尼劑量為0.5 μg/kg雖然屬于小劑量，但是與丙泊酚聯(lián)用在手術(shù)鎮(zhèn)痛過程中對患者的鎮(zhèn)痛效果良好，由于受到丙泊酚麻醉機制限制，致使其麻醉效果有限。一般臨床手術(shù)采用丙泊酚做麻醉藥時，使用量較大，但是與舒芬太尼聯(lián)用鎮(zhèn)痛作用明顯增強了，同時減少了丙泊酚用量，進而減少對患者體內(nèi)的藥物毒素積累，減少不良反應(yīng)。同時舒芬太尼還有鎮(zhèn)靜作用，減少術(shù)后患者的活動，可以使其能夠較快的恢復(fù)。

醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護理服務(wù)不僅可以提高患者的滿意程度，而且還可以提高手術(shù)的治療效果和患者術(shù)后的生活質(zhì)量[14-15]。與對照組相比，觀察組對鎮(zhèn)痛效果的滿意率和評分均較高，從患者的角度證明了舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚對婦科術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果是可靠的，得到了醫(yī)師和患者的共同認(rèn)可。

總之，采用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉的患者在術(shù)中各項生理指標(biāo)均正常，手術(shù)中具有良好的麻醉效果，聯(lián)合用藥不僅對兩種藥物的不足進行互補，還減少了兩種麻醉藥的用量，進而減少了藥物毒素的累積，利于患者康復(fù)。術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果得到了醫(yī)師和患者的一致認(rèn)可，是一種安全可靠的麻醉方法。

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