孫云霞 郭香榮 吳林

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查技術(shù)是在發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，借助電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像重建數(shù)學(xué)的進(jìn)展與成果而發(fā)展起來的一種新型醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)。MRI無電離輻射，可以多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率極佳，便于顯示體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病變的空間位置和相互關(guān)系，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析[1-3]。但是MRI常規(guī)掃描時(shí)間長，且磁體間屏蔽，磁體孔徑有限，噪聲大，部分患者進(jìn)入磁體內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、煩躁、胸悶、口干、頭痛、頭昏、心跳加快、手足出汗等焦慮癥狀，甚至出現(xiàn)幽閉、恐懼癥狀[4]。而多數(shù)臨床研究表明冠心病患者這一特殊人群多數(shù)都會(huì)伴有一定的沮喪、焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒。這就給臨床上獲得滿意的MRI圖像造成一定的難度。本文初步探討了音樂療法在減輕患者磁共振檢查前后生理、心理變化，緩解焦慮、抑郁情緒方面的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月-2013年6月來本院行磁共振心肌灌注掃描的冠心病患者共194例，患者年齡40~70歲，平均54歲，病史2~18年，均無心臟支架植入及瓣膜置換，意識(shí)清楚，能很好地配合MRI檢查要求。隨機(jī)分為三組，實(shí)驗(yàn)一組64例，男39例，女25例，平均年齡52歲，實(shí)驗(yàn)二組62例，男34例，女28例，對(duì)照組68例，男41例，女27例，平均年齡55歲。

1.2 護(hù)理方法 實(shí)驗(yàn)一組采用音樂療法A方案護(hù)理，實(shí)驗(yàn)二組采用音樂療法B方案護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。具體如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 3.0T MRI是高磁場，所以禁止一切金屬物品進(jìn)入磁體間。詢問患者過敏史，手術(shù)史，是否體內(nèi)留有金屬材料，如有應(yīng)確定材料性質(zhì)是否適合做磁共振，以及是否有幽閉恐懼癥。冠心病患者對(duì)磁體間環(huán)境陌生，對(duì)自身疾病嚴(yán)重程度擔(dān)心，會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼的情緒，而磁共振封閉的檢查室，有限的孔徑，特殊的噪聲及較長時(shí)間的檢查會(huì)加重以上負(fù)面情緒，對(duì)屏氣及圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響[5]。所以允許帶一家屬進(jìn)去，可以隨時(shí)觀察患者病況。家屬和患者需去除身上所有金屬物品，必要時(shí)換病號(hào)服，并佩戴耳機(jī)，防止聽力損傷。囑咐患者掃描時(shí)身體保持不動(dòng)，皮膚不要直接接觸磁體壁及導(dǎo)線，以防止灼傷，并且雙手不要交叉一起及與身體其他部分皮膚直接接觸，以減少外周神經(jīng)刺激癥狀的出現(xiàn)[6]。心臟磁共振檢查過程中要求患者呼氣末屏氣，以保證膈肌位置相對(duì)恒定，保證每次屏氣時(shí)心臟位置的一致性。掃描前檢查并記錄患者的基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并讓患者填寫癥狀自評(píng)量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表，評(píng)價(jià)焦慮、抑郁水平；檢查完畢重復(fù)上述檢查記錄工作。

1.2.2 音樂療法護(hù)理 記錄患者基本生命體征、癥狀自評(píng)量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表后，實(shí)驗(yàn)一組檢查前給予半小時(shí)舒緩的輕音樂（A方案），由患者選擇自己喜歡的曲目，實(shí)驗(yàn)二組檢查前半小時(shí)與檢查過程中均給予舒緩的輕音樂（B方案），對(duì)照組不給予音樂療法。目前臨床中多采用50~60 dB的柔和、舒緩的輕音樂，每分鐘60~80拍的旋律對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[7]。需要指出的是，播放的音樂節(jié)拍略等于人體心跳的速率，節(jié)奏太快或太慢的音樂都不合適，節(jié)奏太快會(huì)讓人緊張，節(jié)奏太慢則可能令人產(chǎn)生懸疑感。檢查完同樣對(duì)患者進(jìn)行基本生命體征、癥狀自評(píng)量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表檢查記錄。

1.3 檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司3.0T超導(dǎo)MRI（PHILIP Achieva）掃描儀，使用專門的心臟專用相控陣線圈?；颊哐雠P位平躺，常規(guī)胸前貼磁共振兼容心電電極片，連接心電門控，調(diào)整心電信號(hào)至R波清晰可見，心前區(qū)覆蓋相控陣線圈，掃描中心定位。如果常規(guī)電極位置無法獲得準(zhǔn)確的R波觸發(fā)，而患者無明確心律失常病史，則需調(diào)整電極位置，直至獲得真實(shí)準(zhǔn)確的心電信號(hào)。采用美國雙筒高壓注射器團(tuán)注，靜脈留置針用22G安裝高壓注射器，A筒抽對(duì)比劑，B筒抽生理鹽水，排盡高壓注射器針筒及連接管中的空氣并連接留置針，調(diào)好注射壓力和劑量，先注射5 mL生理鹽水，觀察穿刺部位有無滲漏，囑咐患者盡量放松配合檢查，關(guān)閉磁體間門進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描的同時(shí)高壓注射器只能控制在以0.5 mL/s的速率注射生理鹽水，維持靜脈通道。在心肌灌注中，通常采用快速靜脈“團(tuán)注法”注射對(duì)比劑，經(jīng)靜脈注射后，可動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑依次通過右心房、右心室、肺動(dòng)脈、左心房、左心室，最后到達(dá)心肌。對(duì)比劑為順磁性的釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量為15 mL，心肌灌注時(shí)對(duì)比劑注射速率為4 mL/s，注射劑量7.5 mL，在注射對(duì)比劑的同時(shí)開始掃描心肌灌注序列。Gd-DTPA為水溶性細(xì)胞外對(duì)比劑，經(jīng)靜脈注射后可快速通過毛細(xì)血管進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，并很快經(jīng)腎臟排泄，因此評(píng)估心肌灌注時(shí)應(yīng)予注藥后1 min內(nèi)完成掃描。完成心肌灌注掃描6~7 min后實(shí)施對(duì)比劑延遲掃描，注射速率為1 mL/s，注射劑量為7.5 mL。雖然Gd-DTPA毒性低，但在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，仍可能引起腎系統(tǒng)性纖維化，因此腎功能不全的患者需要行增強(qiáng)磁共振檢查時(shí)應(yīng)充分評(píng)估其安全性[8]。對(duì)于過敏體質(zhì)的患者應(yīng)該慎用，確有應(yīng)用必要時(shí)，應(yīng)在檢查過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 生命體征 對(duì)患者行MRI檢查前、檢查后分別記錄其基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并觀察記錄其在檢查過程中是否有不適表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冷汗、胸悶氣短、頭暈心悸。

1.4.2 癥狀自評(píng)量表（Symptom Check List-90，SCL-90）其90個(gè)項(xiàng)目包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、憂慮、焦慮、敵對(duì)、恐怖等癥候群。每項(xiàng)采用五級(jí)評(píng)分，1分：無，2分：輕度，3分：中度，4分：重度，5分：超嚴(yán)重[9]。

1.4.3 綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表 評(píng)價(jià)磁共振檢查前、后焦慮、抑郁水平，HAD量表共包含兩個(gè)項(xiàng)目，A代表焦慮項(xiàng)目，D代表抑郁項(xiàng)目，可分別評(píng)價(jià)出焦慮和抑郁狀況。每個(gè)項(xiàng)目分4級(jí)評(píng)分，兩個(gè)項(xiàng)目分別疊加即得出總分。0~7分代表正常，8~10分表示輕度抑郁/焦慮，11~14分表示中度抑郁/焦慮，15~21分表示重度抑郁/焦慮[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)RI檢查前后基本生命體征比較 （1）對(duì)照組各項(xiàng)生命體征在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）實(shí)驗(yàn)一組、實(shí)驗(yàn)二組各項(xiàng)生命體征在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本生命體征變化幅度小。見表1。

2.2 三組患者M(jìn)RI檢查前后SCL-90評(píng)分比較 （1）對(duì)照組SCL-90評(píng)分在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）實(shí)驗(yàn)一組、實(shí)驗(yàn)二組SCL-90評(píng)分在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本癥候群變化幅度小。見表2。

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

*與檢查前比較，P<0.05

組別 心率（次/min）平均血壓（mm Hg）呼吸（次/min）體溫（℃）脈搏（次/min）實(shí)驗(yàn)一組（n=64）檢查前 80±2 103±3 16±2 36±0.5 81±2檢查后 83±4 105±6 17±3 37±0.3 83±3實(shí)驗(yàn)二組（n=62）檢查前 81±7 100±4 17±2 37±0.4 80±4檢查后 79±4 102±7 18±1 36±0.2 82±5對(duì)照組（n=68）檢查前 80±3 103±5 16±2 36±0.3 80±3檢查后 89±5* 110±7* 21±4* 39±0.5* 88±6*

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評(píng)分比較（s）分

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評(píng)分比較（s）分

*與檢查前比較，P<0.05

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性實(shí)驗(yàn)一組（n=64）檢查前 23±2 19±3 18±2 27±3 20±3 12±3 14±3 12±4 20±3檢查后 24±3 20±2 19±3 28±2 21±5 13±2 15±4 13±3 21±4實(shí)驗(yàn)二組（n=62）檢查前 21±3 18±2 17±3 26±4 19±4 13±4 13±2 13±1 21±2檢查后 22±4 20±1 18±4 27±3 22±5 14±5 15±3 15±4 23±5對(duì)照組（n=68）檢查前 21±4 19±3 19±2 28±4 20±4 12±4 13±3 14±3 22±4檢查后 28±2* 27±4* 25±5* 35±6* 27±2* 19±3* 20±4* 20±4* 29±3*

2.3 三組患者M(jìn)RI檢查前后HAD評(píng)分比較 （1）對(duì)照組HAD量表評(píng)分在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）實(shí)驗(yàn)一組、實(shí)驗(yàn)二組HAD量表評(píng)分在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本情緒變化幅度小。見表3。三組患者M(jìn)RI檢查后HAD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=39.56，P=0.0000）。然后對(duì)其進(jìn)行兩兩比較：（1）實(shí)驗(yàn)一組與實(shí)驗(yàn)二組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=2.3153，P>0.05）；（2）實(shí)驗(yàn)一、二組分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=9.5504、11.8657，P<0.05）。由此可見音樂療法A方案或B方案對(duì)于磁共振檢查后情緒變化無明顯差別。

3 討論

冠心病是中老年患者常見的疾病，男性好發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界每年因冠心病及其誘發(fā)疾病引起死亡的人數(shù)高達(dá)16.7萬人[11]。以往冠心病常用的檢查技術(shù)有心臟彩超、心電圖、冠脈CT等，隨著磁共振在臨床應(yīng)用的拓展，MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病患者，MRI可以在無造影劑的條件下觀察心臟大血管，并可以在無創(chuàng)條件下評(píng)價(jià)冠心病患者心肌活性，這一點(diǎn)優(yōu)于其他任何檢查。但是磁共振有著其檢查的禁忌證，且其噪音大、孔徑有限，容易使人產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，特別是對(duì)冠心病患者這一特殊人群。常規(guī)的護(hù)理無法避免這種負(fù)面情緒而會(huì)引起患者心理、生理的變化，以致影響檢查效果及圖像質(zhì)量。于是，本實(shí)驗(yàn)引入了音樂療法護(hù)理，討論其在冠心病患者磁共振檢查中的優(yōu)越性。

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評(píng)分比較（s）

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評(píng)分比較（s）

實(shí)驗(yàn)分組 MRI檢查前 MRI檢查后 t值 P值實(shí)驗(yàn)一組（n=64）5.41±1.08 6.00±0.85 1.6295 >0.05實(shí)驗(yàn)二組（n=62）4.50±1.04 4.75±0.96 0.7609 >0.05對(duì)照組（n=68）4.83±1.26 8.16±0.93 7.1528 <0.05

音樂療法是以心理治療的方法理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，通過各種專門設(shè)計(jì)的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗(yàn)，達(dá)到消除心理障礙，增強(qiáng)心身健康[12]。音樂療法歷史淵源流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《樂記》中就有記錄。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變、心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展及音樂基本知識(shí)的研究，音樂治療學(xué)已發(fā)展為一門獨(dú)立的科學(xué)，音樂療法也廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域[13-14]。很多研究證明音樂療法可以擴(kuò)張血管、降低心率和心肌耗氧量，減輕患者的焦慮和恐懼[15]。而冠狀動(dòng)脈MRI檢查圖像質(zhì)量隨著心率的增快而下降，容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，影響檢查效果。楊則成等[16]經(jīng)研究證明，良好的音樂刺激可經(jīng)聽覺直接作用于大腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦和大腦皮層，產(chǎn)生調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)的引導(dǎo)作用，緩解患者的抑郁和焦慮，從而調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能。當(dāng)音樂產(chǎn)生的振動(dòng)頻率與人體內(nèi)器官產(chǎn)生共振時(shí)，會(huì)刺激大腦減少應(yīng)激相關(guān)激素的分泌，通過人體內(nèi)分泌減少負(fù)面情感，而趨于平靜。可以說音樂療法可以從心理、生理兩個(gè)方面同時(shí)調(diào)節(jié)人體趨于穩(wěn)態(tài)。另有報(bào)道，音樂作為一種有規(guī)律的優(yōu)美的旋律可以起到屏蔽噪聲的作用，減少周圍環(huán)境對(duì)患者的影響[17]。這就說明了音樂療法護(hù)理用于磁共振檢查的優(yōu)越性，這和本次試驗(yàn)研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果證明了音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后生理、心理變化幅度小，且音樂療法A方案與B方案無明顯差異，顯示了音樂療法護(hù)理對(duì)冠心病患者磁共振檢查有明顯的影響，進(jìn)一步說明了生物-心理-社會(huì)因素的積極作用。且音樂療法護(hù)理容易被患者及其家屬接受，這充分證明了音樂療法護(hù)理在冠心病患者磁共振檢查中有良好的應(yīng)用前景。

[1]尹所，薛鵬，楊繼周，等.3.0Tesla場強(qiáng)下全身類PET與常規(guī)MRI技術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移瘤顯示能力的對(duì)比研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：93-95.

[2]楊陽，韓曉霞，趙紀(jì)嵐.MRS在腦腫瘤疾病中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（32）：152-153.

[3]蘇國華，肖志季，王濤，等.磁共振DWI和1H-MRS在團(tuán)塊狀腦梗死及腦腫瘤的鑒別診斷中的應(yīng)用探索[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：89-90.

[4]何樟蘭.38例磁共振檢查中引起幽閉恐懼癥的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究，2006，20（3）：719.

[5]畢冬梅，康群鳳，張雪梅，等.磁共振成像檢查5668例的管理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（8）：1897-1898.

[6]初英萍，鄭東曉.磁共振檢查前病人的準(zhǔn)備及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，5（9）：397.

[7]The Joanna Briggs Institute. The joanna briggs instiute best practice informaion sheet：Music as an intervention in hospitals [J].Nursing and Health Sciences，2011，13（5）：99-102.

[8]楊姝媛.護(hù)理干預(yù)在肝臟MRI增強(qiáng)檢查中的重要性[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：40-41.

[9]張明園.精神科評(píng)定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：34-41.

[10]汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志出版社，1999：223-226.

[11]Ruth McCaffrey.Effective anxiety treament prior to diagnostic cardiac catheerization[J].Holist Nurs Pract，205，13（2）：70-73.

[12]張鴻懿.音樂療法[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志，1999，1（1）：51-53.

[13]萬永慧，毛宗福，邱艷茹，等.音樂療法對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁及疼痛的影像[J].護(hù)理研究，2009，23（5A）：1172-1175.

[14]張茹，莫湘瓊，陳美仁，等.音樂療法對(duì)手術(shù)患者的影響及分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（28）：57-58.

[15]劉曉菊.音樂療法對(duì)心胸外科患者焦慮抑郁的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：168-169.

[16]楊則成，韋曉暉，張之安，等.音樂調(diào)制TENS治療心絞痛的初步研究[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：104.

[17]范瑛.圍術(shù)期音樂治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18（1）：21-23.