鐘恩春

肱骨髁間粉碎性骨折是一種常見的臨床骨折病癥，當(dāng)前臨床上主要采用切開復(fù)位并實(shí)施內(nèi)固定進(jìn)行治療[1-3]。傳統(tǒng)治療方法僅使用克氏針進(jìn)行固定，由于內(nèi)固定強(qiáng)度較低，患者術(shù)后無法進(jìn)行早期鍛煉，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不利影響。目前臨床上主要采用單鋼板螺釘固定法、雙鋼板固定法及“Y”形鋼板固定法對該類患者進(jìn)行治療，但是對于該三種方法的具體應(yīng)用及療效仍存在一定爭議。本次研究通過對三組患者分別實(shí)施三種不同的內(nèi)固定方法，旨在為臨床研究提供可靠的證據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2009年5月-2013年4月收治的診斷為肱骨髁間粉碎性骨折的患者90例，男52例，女38例，年齡分布為21~62歲，其中51例為車禍傷，27例為運(yùn)動傷，5例擠壓傷，7例墜傷。將患者隨機(jī)平均分配為A組、B組和C組，其中A組患者采用單鋼板螺釘進(jìn)行固定治療，B組患者采用“Y”形鋼板進(jìn)行固定治療，C組患者采用雙鋼板進(jìn)行固定治療。三組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)顯露 所有患者均在肘后正中取10 cm左右切口，朝兩側(cè)將皮瓣充分游離，顯露尺神經(jīng)并對其進(jìn)行暴露，然后將肱三頭肌切開并翻轉(zhuǎn)，保持肱骨髁間充分顯露。

1.2.2 復(fù)位固定 首先對滑車進(jìn)行復(fù)位，之后A組患者使用2枚克氏針對滑車進(jìn)行固定，然后采用2枚松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行貫穿固定，對踝上骨折進(jìn)行復(fù)位，在達(dá)到良好的對位對線效果后，使用直徑3.5 mm的重建鋼板于肱骨內(nèi)上髁嵴和肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)進(jìn)行最后固定； B組患者使用2枚克氏針對滑車進(jìn)行平行固定，然后對髁上骨折進(jìn)行復(fù)位，在取得滿意而對位置后，使用1枚克氏針于肱骨外髁交叉位置進(jìn)行臨時(shí)固定，然后采用“Y”形鋼板在肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)位置進(jìn)行最后固定，若股骨折塊固定良好，則可將臨時(shí)固定的克氏針去除；C組患者首先對滑車使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在取得滿意的復(fù)位效果后，使用2枚松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行貫穿固定，然后對髁上骨折進(jìn)行復(fù)位：使用重建鋼板進(jìn)行塑型，將其固定于肱骨內(nèi)上髁嵴處，使用重建鋼板將肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)進(jìn)行固定，同時(shí)保持兩塊鋼板之間保持90°夾角，以避免松動[4]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)引流量小于30 mL/d時(shí)可將引流管拔除，所有患者均于術(shù)后每日給予消炎痛12.5 mg口服以降低骨化性肌炎的可能性。同時(shí)，手術(shù)結(jié)束后第3天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，每次1 h，每天3次，注意活動范圍的適度，術(shù)后3周可視患者情況開始主動功能鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對患者的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，如是否存在疼痛感，骨折是否痊愈以及是否出現(xiàn)骨化性肌炎和尺神經(jīng)遲發(fā)型損傷等并發(fā)癥，并采用肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，比較三組患者的恢復(fù)優(yōu)良率，同時(shí)對各組患者手術(shù)內(nèi)固定的成功率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及恢復(fù)時(shí)間 A組的恢復(fù)時(shí)間為（4.7±1.4）個(gè)月，B組為（4.1±0.9）個(gè)月，C組為（4.2±1.1）個(gè)月。A組患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為59.3%， B組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為82.3%，C組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為89.9%，B組和C組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組（59.3%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

表1 三組患者術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 三組患者術(shù)后內(nèi)固定治療成功情況 B組和C組患者的手術(shù)成功率（86.7%，96.7%）明顯高于A組（63.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，A組有2例患者在術(shù)后3周時(shí)傷口存在持續(xù)性滲出現(xiàn)象，于2周后自行愈合，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。具體見表2。

表2 三組患者術(shù)后內(nèi)固定治療成功情況

3 討論

當(dāng)患者的肱骨髁間發(fā)生粉碎性骨折時(shí)，由于外髁、肱骨內(nèi)存在伸肌群和前臂屈肌群附著，同時(shí)內(nèi)外髁骨塊多存在移位現(xiàn)象，無論是通過麻醉手法復(fù)位，還是使用尺骨鷹嘴進(jìn)行牽引，均無法對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效治療[4-6]，易導(dǎo)致治療結(jié)束后患者骨折部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或畸形愈合，同時(shí)肘關(guān)節(jié)易出現(xiàn)無力、不穩(wěn)、疼痛及活動受限[7-9]。因此對肱骨髁間粉碎性骨折患者實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定法治療具有十分重要的意義。

肱骨髁間粉碎性骨折治療的關(guān)鍵在于骨折解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和早期活動。肱骨髁間粉碎性骨折的治療方法很多，目前臨床上主要有單鋼板螺釘、“Y”形鋼板和雙鋼板固定治療方法。在本次研究中，由表1數(shù)據(jù)可知，單鋼板螺釘內(nèi)固定法較其他兩種方法不能有效地促進(jìn)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其效果遠(yuǎn)低于其他兩種。主要是由于單鋼板螺釘固定法同雙柱結(jié)構(gòu)生物力學(xué)要求不符，因此不能促進(jìn)骨折部位的術(shù)后愈合[10-12]。同時(shí)，使用該種方法進(jìn)行治療，患者術(shù)后骨折部位極易出現(xiàn)松動或斷裂現(xiàn)象，本次研究中A組患者術(shù)后隨訪中共計(jì)有11例患者出現(xiàn)程度不同的斷裂或松動現(xiàn)象，給患者帶來了不必要的痛苦，對治療效果帶來了不利影響。與之相比，其他兩種內(nèi)固定方法內(nèi)固定成功率分別為86.7%、96.7%，對于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)具有積極的臨床意義[13-16]。

“Y”形鋼板固定法同雙柱結(jié)構(gòu)生物力學(xué)要求相符，但是研究表明，雙鋼板固定法的性能要優(yōu)于“Y”形鋼板，在相關(guān)研究中，雙鋼板固定法中患者的內(nèi)置物斷裂或松動發(fā)生率要低于“Y”形鋼板固定法[17-19]。在本次研究中，雙鋼板固定組患者中僅有1例發(fā)生松動，單純“Y”形鋼板固定組患者中，出現(xiàn)3例固定物松動，1例斷裂，高于雙鋼板組患者的發(fā)生率，同相關(guān)資料中的結(jié)論基本相符，說明雙鋼板固定法具有更好的穩(wěn)固性和可靠性[20-21]。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，B、C兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議在治療肱骨髁間粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的骨折粉碎程度及骨折塊大小來選擇合適的內(nèi)固定方法，應(yīng)按照實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)的固定為主要目的，以便于術(shù)后患者早期功能鍛煉為主要原則，實(shí)現(xiàn)患者肘關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)[22]。

肱骨髁間粉碎性骨折的治療難度比較大，同時(shí)術(shù)后易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合及肘關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[23]。其中骨性關(guān)節(jié)炎和肘關(guān)節(jié)攣縮可以通過在術(shù)后進(jìn)行早期功能訓(xùn)練有效預(yù)防，但是必須要以穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作為前提[24]。本次研究中，所有患者在術(shù)后均順利進(jìn)行了早期肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，早期功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)骨及周圍組織血供的盡快恢復(fù)，促進(jìn)腫脹消退，加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)，降低關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率，降低關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)的發(fā)生率[25]。因此，在術(shù)后需要盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，避免由于制動時(shí)間過長引起關(guān)節(jié)僵直和纖維化。

綜上所述，臨床上對肱骨髁間粉碎性骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，建議首先考慮采用雙鋼板治療或“Y”形鋼板內(nèi)固定法，以促進(jìn)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善治療效果。

[1]王亞斌，張?jiān)茟c，周正明，等.肱骨髁間骨折的內(nèi)固定治療[J].骨科，2012，6（2）：80-82.

[2]劉廷剛，秦春梅.肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：144-145.

[3]閔華，李玉珍.肱骨髁間粉碎性骨折的內(nèi)固定治療及術(shù)后處理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：41.

[4]張爽，李治偉，畢偉. 雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志，2009，29（1）：46-49.

[5]姚學(xué)東.肱骨髁間嚴(yán)重粉碎骨折的內(nèi)固定治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（9）：1012-1015.

[6]何勇雙.AO重建鋼板治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折32例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，13（11）：132-145.

[7]宗陽，范存義. 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙原因分析[J].國際骨科學(xué)雜志，2011，32（2）：87-88.

[8]鄭元華，宋勇攀，張偉. Y型鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折36例體會[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（2）：223-225.

[9]姚曉聰，畢大衛(wèi)，陳億民. 不同內(nèi)固定方法治療肱骨髁間嚴(yán)重粉碎性骨折33例[J].中醫(yī)正骨，2009，21（4）：55-57.

[10]解笑宸，康斌，辛風(fēng).鋼板結(jié)合螺釘和克氏針材料內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（14）：894-895.

[11]王艷華，韓大成，楊明.手術(shù)治療肱骨髁間骨折的療效分析[J].中國綜合臨床，2011，27（1）：1-4.

[12]朱建忠.Y形鋼板與肱骨外髁解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎性骨折的療效比較[J].中外醫(yī)療，2011，30（2）：130.

[13]張君哲，朱康.雙重建鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：3-5.

[14]程德根， 張霖， 黎浩暉，等.Y鋼板與雙張力帶固定治療肱骨髁間骨折對比研究[J].骨科，2011，2（2）：67-69.

[15]郭全功，王國選.老年肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定治療臨床療效分析[J].骨科，2013，11（3）：142-143.

[16]程煜方，魏忠民，張克良，等.鷹嘴截骨入路Y型鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折[J].骨科，2011，3（3）：113-116.

[17]歐陽思強(qiáng)，伍紹成，洪永俊.雙鋼板內(nèi)固定用于肱骨髁間及髁上粉碎性骨折的臨床診治[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，14（24）：36-37.

[18]魏永杰，崔婷.肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨髁間骨折的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，23（30）：158.

[19]宋爽.手術(shù)治療116例肱骨骨折臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（16）：174.

[20]方斐.雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折160例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，17（32）：6-7.

[21]沈嗣秀，陸斌，崔慶元，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）：161-162.

[22]秦春明，王梅香.鎖定加壓鋼板在肱骨近端骨折治療中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）：54-55.

[23]陳昌勝，王東明.鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜性骨折[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，3（1）：47-49.

[24]張君哲，朱康.雙重建鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：3-5.

[25]于曉輝，張榮位，王爽，等.成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（6）：557-558.