汪凡

隨著心血管介入治療的廣泛開展，股動脈假性動脈瘤（PSA， pseudoaneurysm）的發(fā)生率顯著增加，有報道其發(fā)生率約為0.3%~8%[1]。它是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織形成一個或多個瘤腔，收縮期動脈血液經(jīng)瘤徑部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流至動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象[2]。其瘤壁由纖維組織構(gòu)成，不具備動脈的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)，常由動脈壁破裂后局部形成的血腫機化吸收形成。一般發(fā)生于術(shù)后24~48 h，特別是患者下床活動后。由于血流的不斷沖擊，一方面可引起局部明顯疼痛，另一方面存在栓塞和/或破裂的風(fēng)險[3]。近年來國外多采用瘤內(nèi)注射凝血酶的方法治療股動脈假性動脈瘤。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2013年8月在本院行經(jīng)皮冠脈介入治療致股動脈假性動脈瘤、常規(guī)壓迫治療無效的患者共33例，其中男10例，女23例，年齡42~78歲，中位年齡66歲。所有患者均經(jīng)股動脈超聲確診。根據(jù)PSA超聲幾何形狀和數(shù)量將其分為單純型和復(fù)雜型。單純型為僅一個PSA瘤腔者；具有2個瘤腔或多腔的PSA定義為復(fù)雜型PSA。

1.2 儀器與方法 使用Philip 7500彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5~10 MHz。具體方法如下：（1）術(shù)前告知患者及家屬存在感染、出血、過敏反應(yīng)、血栓及栓塞等并發(fā)癥，簽署知情同意書；（2）如局部加壓后疼痛明顯，為預(yù)防迷走神經(jīng)反射，可予利多卡因皮下注射局部麻醉；患者取平臥位，患肢伸直，應(yīng)用彩色多普勒超聲確定假性動脈瘤診斷。明確假性動脈瘤部位、瘤徑長度及寬度、瘤腔數(shù)量及大小及進(jìn)針路徑；（3）常規(guī)消毒局部皮膚，將注射用凝血酶500 U用0.9%生理鹽水稀釋成100 U/mL。根據(jù)瘤腔大小，一名醫(yī)師以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，另一醫(yī)師以一次性無菌注射器將上述溶液2~5 mL沿預(yù)定進(jìn)針路徑緩慢注入，針尖遠(yuǎn)離瘤徑，位于瘤體中央部。注射后可見瘤腔內(nèi)血栓迅速形成，瘤腔內(nèi)彩色血流信號消失。繼續(xù)超聲探頭壓迫瘤徑5 min，以免凝血酶進(jìn)入股動脈造成遠(yuǎn)端動脈內(nèi)血栓形成和/或栓塞；（4）注射前后注意監(jiān)測足背動脈搏動及患者有無發(fā)熱，患肢遠(yuǎn)端有無麻木、疼痛等不適，以防血栓擴(kuò)大或脫落栓塞遠(yuǎn)端動脈；（5）術(shù)后囑患者平臥及下肢制動6 h；（6）24 h后及出院后3個月復(fù)查超聲觀察股動脈假性動脈瘤閉合及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，單純型與復(fù)雜型兩組均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例股動脈假性動脈瘤患者中，單純型25例，復(fù)雜型8例；27例來源于股動脈，2例來源于股深動脈，4例來源于股淺動脈。假性動脈瘤平均體積（9.0±5.0）cm3，瘤徑寬度為（2.7±0.7）mm，瘤徑長度為（5.9±0.9）mm。平均凝血酶用量為（299±110）U。30例患者一次性治療成功，成功率為90.9%。3例患者第一次注射后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次注射后瘤腔閉合。其中單純型1例，術(shù)后1天復(fù)發(fā)；復(fù)雜型2例，術(shù)后2天及3天復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月隨訪，未見復(fù)發(fā)。

兩種類型假性動脈瘤的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。與單純型相比，復(fù)雜型動脈瘤患者年齡更大，女性更多，體重指數(shù)及瘤腔體積更大，所需凝血酶劑量更多（P<0.05）；兩者在瘤徑長度及寬度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

注射凝血酶后，瘤腔內(nèi)迅速可見較強回聲血栓形成，血栓形成時間均在30 s內(nèi)，平均約10 s。術(shù)中及術(shù)后無動脈血栓形成及遠(yuǎn)端肢體栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者術(shù)后均未局部加壓壓迫，僅需臥床及下肢制動6 h。

表1 兩種類型假性動脈瘤比較

3 討論

股動脈假性動脈瘤是經(jīng)股動脈冠脈介入路徑中最常見的并發(fā)癥之一。多數(shù)假性動脈瘤不能自愈，早期干預(yù)有助于減少相應(yīng)的并發(fā)癥及后遺癥。其形成原因主要見于：（1）多次穿刺動脈：造成局部動脈壁薄弱。在血管內(nèi)壓力的作用下容易形成假性動脈瘤；（2）穿刺點位置不正確：穿刺針及鞘管入股動脈處位于股動脈側(cè)后壁造成鞘管拔除后壓迫止血困難；（3）壓迫手法不正確，如壓迫點過于靠上或靠下，壓迫過程中反復(fù)抬手以觀察有無出血，或壓迫用力不均，或壓迫止血者過于緊張使壓迫部位偏移等；（4）誤入股淺動脈或股深動脈；本研究中有6例患者假性動脈瘤來源于以上動脈，占所有患者的18.1%；（5）動脈導(dǎo)管或鞘管的型號過大（≥8F）；（6）球囊導(dǎo)管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴(kuò)大；（7）術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物；（8）術(shù)后過早活動或未按規(guī)定時限制動；（9）腹壓增加：部分患者可能因頻繁而劇烈的咳嗽、用力排便、術(shù)后惡心、嘔吐等增加腹壓的動作影響動脈穿刺點的愈合，造成假性動脈瘤形成[4-9]。其臨床表現(xiàn)主要為穿刺點局部疼痛，輕度活動時疼痛加重。查體局部皮膚紅腫，皮溫升高，捫及搏動性腫塊，局部聞及血管雜音、壓迫疼痛加重。如動脈瘤過大或破裂還會造成以下危害：瘤體破裂出血、瘤腔內(nèi)血栓脫落致遠(yuǎn)端動脈栓塞、瘤體壓迫周圍血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢功能障礙、局部皮膚張力增大導(dǎo)致皮膚及皮下組織壞死。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快行彩色多普勒超聲明確診斷。它具有簡便經(jīng)濟(jì)、快捷、可床旁進(jìn)行、重復(fù)性好的優(yōu)點，同時還可以明確瘤體的大小及狀況，如假性動脈瘤瘤徑長度及寬度、瘤腔數(shù)量、有無瘺管、瘤壁如何等。部分復(fù)雜的病例，可采用數(shù)字剪影血管造影（DSA，Digital subtraction angiography）、CT或磁共振血管成像等檢查。

治療股動脈假性動脈瘤的常規(guī)方法有局部壓迫法（盲壓、超聲引導(dǎo)下壓迫、壓迫器等），外科手術(shù)（動脈瘤切除重建、股動脈結(jié)扎術(shù)等），彈簧圈栓塞，覆膜支架植入及局部注射凝血酶，生物蛋白膠，黏附性牛膠原等[10-15]。局部壓迫法主要適合于動脈瘤體較小者（如最大直徑<2 cm），但成功率低，尤其對于肥胖患者，有報道其失敗率可高達(dá)27%~34%?；颊咄纯啻?， 容易并發(fā)血管迷走反射，多次壓迫造成局部皮膚破損和/或繼發(fā)感染，患者制動及局部壓迫時間延長會造成下肢動脈缺血或靜脈血栓形成等。同時該方法對于腹股溝區(qū)有明顯的皮膚破損或感染的患者亦不適用。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，住院時間延長，多數(shù)患者難以接受，主要用于有活動性出血、瘤體有破裂傾向（壁薄、有滲出跡象）或已經(jīng)發(fā)生破裂、有神經(jīng)壓迫癥狀、有局部感染者或局部壓迫法及注射凝血酶效果欠佳者。彈簧圈栓塞、覆膜支架植入等方法多用于其他方法無效，同時又無外科手術(shù)指征時；需要在DSA指引下，操作相對復(fù)雜，存在價格昂貴、費效比不佳的缺點。

超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法近年來應(yīng)用和報道的較多， 具有簡單、快速、安全有效的優(yōu)點[16-17]。其治療機制主要為凝血酶使瘤腔內(nèi)血液迅速凝固堵塞瘤徑，阻斷動脈來的血流，從而達(dá)到封閉瘤體的目的。Paulsone等[18]報道，使用該方法治療股動脈假性動脈瘤，治愈率高達(dá)96%，瘤腔內(nèi)血栓形成時間平均僅6秒。本研究中33例患者中30例均一次治療成功，成功率90.9%；血栓形成時間均在30 s內(nèi)，平均約10 s。既往的方法多為將穿刺針尖置于瘤體底部，導(dǎo)致局部血栓形成后影響凝血酶向周圍組織擴(kuò)散，本研究中在壓迫瘤徑的同時，將針尖置于瘤體中部，更有利于血栓的形成。

關(guān)于凝血酶使用濃度及劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用的濃度為100 U/mL，所有患者劑量均小于500 U。凝血酶使用的劑量主要基于瘤腔數(shù)量及大小，有研究報道使用劑量達(dá)2000 U。凝血酶法的并發(fā)癥包括疼痛、動靜脈血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞、感染、過敏反應(yīng)等[19]。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為載瘤動脈內(nèi)血栓形成或遠(yuǎn)端血管栓塞。為減少并發(fā)癥，在操作中應(yīng)注意： （1）術(shù)前注意觀察局部皮膚有無感染，嚴(yán)格無菌操作；（2）術(shù)前使用利多卡因局部充分麻醉；（3）穿刺針定位及進(jìn)針路徑準(zhǔn)確；（4）針尖避開瘤頸高速血流，在瘤腔中央渦流區(qū)注射凝血酶，而延長凝固時間；（5）兩人配合，一人以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，一人緩慢注射凝血酶，從而盡可能阻斷凝血酶回流至載瘤動脈，降低并發(fā)癥[20]。本研究顯示，33例患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性達(dá)100%。

從本研究中可以看出，單純型和復(fù)雜型假性動脈瘤瘤徑長度及寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但因復(fù)雜型體積更大，故所需凝血酶量更多。年齡越大、體重指數(shù)越高、女性患者更容易出現(xiàn)復(fù)雜型的假性動脈瘤。原因可能與高齡、女性患者局部肌肉相對不發(fā)達(dá)，體重指數(shù)高的患者因股動脈位置相對較深，更容易出現(xiàn)穿刺位置的不準(zhǔn)確、偏移及多次穿刺等。臨床中對于此類患者宜高度警惕，穿刺時操作精細(xì)，以避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究證實，超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤安全有效，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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