趙健 張宗德 趙昊 羅哲

臨床發(fā)現(xiàn)，部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）患兒經(jīng)過腺樣體及扁桃體手術(shù)后，相應(yīng)OSAHS癥狀仍存在，經(jīng)分析考慮為張口呼吸引起的上頜狹窄所致。本研究運(yùn)用上頜快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）治療伴有上頜狹窄的OSAHS患者，OSAHS癥狀明顯緩解，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年1月在本院經(jīng)耳鼻喉科檢查治療后存在上頜狹窄，經(jīng)CBCT排除氣道占位性病變的25例OSAHS患兒。所有患兒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）均在本院睡眠中心進(jìn)行，睡眠呼吸暫停及低通氣均以阻塞性為主，其中男9例，女16例，年齡9~13歲，平均11歲。所有患兒無正畸治療史，頜面部無外傷、腫瘤、先天畸形病史，除外上頜骨發(fā)育不足情況（需做前牽引治療），所有患兒均處于生長發(fā)育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

1.2 矯治器制作

1.2.1 自己制作 上頜64|46分牙，5~7 d后64|46粘結(jié)帶環(huán)、腭側(cè)焊不銹鋼絲連接體，相當(dāng)于5|5平面的腭中縫處放置一快速螺旋擴(kuò)弓器，分別與64|46焊接。

1.2.2 外加工 取牙模外加工后直接粘接于后牙牙合面。

螺旋擴(kuò)弓器每天旋轉(zhuǎn)2次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，加力時間2~3周，可使腭中縫迅速擴(kuò)開。然后將擴(kuò)弓器結(jié)扎固定3個月后拆除擴(kuò)弓器，換用基托式活動保持器保持。在矯形治療后擇期進(jìn)行固定矯治器的治療，以治療其他畸形。擴(kuò)弓前為T1期，擴(kuò)弓后3個月為T2期。

1.3 測量及評價(jià)方法

1.3.1 CBCT 采用德國卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍攝T1期、T2期影像，拍攝時平靜呼吸，立位，法蘭克福平面（Frankfurt horizontal plane，F(xiàn)H平面）與地面平行，獲取矢狀位、冠狀位、水平位圖像。測量牙弓前段寬度（左右側(cè)尖牙牙尖間寬度）、牙弓中段寬度（左右側(cè)第一前磨牙中央窩間的寬度）、牙弓后段寬度（左右側(cè)第一磨牙中央窩間的寬度）及對應(yīng)的鼻底寬度（取鼻中隔與下鼻道最外側(cè)距離）、及腭后氣道寬度（硬腭平面氣道左右徑），同期制取T1期、T2期上頜石膏模型，測量相應(yīng)位置寬度，與CBCT測量值校對。

1.3.2 PSG 所有患兒均于南陽市口腔醫(yī)院睡眠中心采用美國偉康公司的Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀采集T1期、T2期監(jiān)測結(jié)果，整夜監(jiān)測（不少于7 h），監(jiān)測的項(xiàng)目主要為呼吸紊亂指數(shù)（RDI）、最低血氧飽和度、最長呼吸暫停時間等。所有操作均由南陽市口腔醫(yī)院睡眠中心睡眠技師操作，監(jiān)測后由人工分析睡眠呼吸事件。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2007年發(fā)表的兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 VAS評分 采用VAS評價(jià)T1期、T2期患兒癥狀：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無鼾聲及憋氣，10分代表難以忍受的最劇烈的鼾聲及憋氣。臨床評定以“0~2”分為“無或輕微鼾聲及憋氣”，“3~5”分為“輕度鼾聲及憋氣”，“6~8”分為“中度鼾聲及憋氣”，>“8”分為“極重度鼾聲及憋氣”。記錄數(shù)值。

2 結(jié)果

治療后3個月隨訪，對比T1、T2期CBCT/石膏模型、PSG、VAS結(jié)果，見表1~2，顯示腭后氣道寬度平均增加0.3 cm，牙弓前段寬度平均增加0.6 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.3 cm，牙弓中段寬度平均增加0.7 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.4 cm，牙弓后段寬度平均增加1.3 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.5 cm，RDI指數(shù)平均下降20，最低血氧飽和度平均上升7%，最長呼吸暫停時間平均下降26 s，VAS評分平均下降4.4分。14例患兒打鼾憋氣消失，1例仰臥位時仍有輕微打鼾，均無睡眠憋醒現(xiàn)象。研究結(jié)果顯示所有患兒牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道寬度增加，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

表1 T1、T2期CBCT/石膏模型結(jié)果 cm

表2 T1、T2期PSG、VAS結(jié)果

3 討論

現(xiàn)階段對于氣道寬度的研究，影像學(xué)手段較多，二維技術(shù)頭顱側(cè)位片、三維技術(shù)MRI、CT、CBCT都可以用來評估擴(kuò)弓前后的口咽部氣道的變化。相對于其他方法，CBCT具有簡便、費(fèi)用少、應(yīng)用范圍廣、操作方便和比普通CT放射劑量小等優(yōu)點(diǎn)[2]。為了排除影像原因造成的測量誤差，本研究設(shè)置上頜石膏模型測量，以校對測量結(jié)果，本研究病例中CBCT數(shù)值與模型測量數(shù)值一致。測量牙弓前段寬度（左右側(cè)尖牙牙尖間寬度）、牙弓中段寬度（左右側(cè)第一前磨牙中央窩間的寬度）、牙弓后段寬度（左右側(cè)第一磨牙中央窩間的寬度）及對應(yīng)的鼻底寬度（取鼻中隔與下鼻道最外側(cè)距離）、及腭后氣道寬度（硬腭平面氣道左右徑）。

PSG檢查是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，行PSG檢查的目的是：（1）鑒別單純鼾癥與OSAHS；（2）確定OSAHS的診斷；（3）評價(jià)OSAHS的嚴(yán)重程度；（4）評估手術(shù)效果；（5）鑒別中樞性呼吸暫停及肺泡低通氣；評估睡眠結(jié)構(gòu)及非呼吸相關(guān)性睡眠障礙（如夜間癲癇發(fā)作等）[1]。PSG檢查結(jié)果和氣道影像學(xué)檢查結(jié)果是OSAHS疾病的主要客觀指標(biāo)。

Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）是適用于成人OSAHS的主觀評價(jià)方法，不太適用于兒童OSAHS患者的評價(jià)。筆者引用VAS評分系統(tǒng)應(yīng)用于兒童OSAHS患者手術(shù)效果的主觀評價(jià)，和CBCT、PSG等客觀評價(jià)一起構(gòu)成患兒系統(tǒng)的主客觀評價(jià)體系。VAS應(yīng)用于兒童OSAHS患者治療前后評估，做到了和患兒家屬的有效溝通，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

兒童OSAHS是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，主要原因是腺樣體肥大和扁桃體肥大[3]。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥為睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡；長期張口呼吸可以導(dǎo)致明顯的頜面部發(fā)育畸形、形成“腺樣體面容”，嚴(yán)重的病例會發(fā)生認(rèn)知缺陷、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常，甚至生長發(fā)育遲緩，以及高血壓、肺動脈高壓、右心衰竭等心血管疾病，也是引起兒童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎的病因。部分OSAHS患兒經(jīng)過耳鼻咽喉科系統(tǒng)治療后，OSAHS癥狀仍存在，分析原因?yàn)閺埧诤粑鸬纳项M狹窄所致，因?yàn)樯项M狹窄可導(dǎo)致嚴(yán)重錯牙合畸形、鼻通氣不足等功能問題。

上頜狹窄患者存在嚴(yán)重的氣道左右徑狹窄，RME能有效擴(kuò)展骨性左右徑寬度，可用于伴有上頜狹窄的OSAHS患者的治療。RME應(yīng)在耳鼻咽喉科醫(yī)師檢查治療后，排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻的病因以后方可進(jìn)行[4]。本研究組患兒均經(jīng)過本院耳鼻咽喉科系統(tǒng)治療，解除鼻腔阻塞，切除肥大的腺樣體、扁桃體后轉(zhuǎn)入正畸科治療。

RME能矯正上牙弓寬度不足，為擁擠的牙弓提供間隙?；颊叩哪挲g是一個影響因素，因?yàn)樵谇啻嚎焖偕L期前，也就是面深和面高開始生長之前，面寬的生長就已經(jīng)停止了[5]。Baccetti等[6]通過骨齡分析發(fā)現(xiàn)，RME對生長高峰期前后患者的牙性改變無明顯差異，只要處于生長發(fā)育階段都能獲得需要的擴(kuò)弓效果。本研究組患兒無正畸治療史，頜面部無外傷、腫瘤、先天畸形病史，除外上頜骨發(fā)育不足情況（需做前牽引治療），所有患兒均處于生長發(fā)育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

經(jīng)過RME，腭中縫被打開，隨著腭中縫的打開，鼻腔外側(cè)壁向側(cè)方移動，橫向鼻寬度明顯增加，鼻腔容量增加，鼻氣道阻力減少，從而使兒童OSAHS呼吸得到了改善，鼻腔尤其是鼻底前部區(qū)域的容量總體是增加的[7-8]?？紤]到RME能有效擴(kuò)展鼻腔寬度，這在本組數(shù)據(jù)中已被證實(shí)，對于有上頜狹窄的OSAHS患兒的治療流程是否要調(diào)整為：先進(jìn)行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進(jìn)行鼻腔擴(kuò)容治療。盡管本組患兒中未發(fā)現(xiàn)有鼻腔通氣過度情況，考慮到鼻腔通氣過度對患兒的傷害，建議臨床治療中本類患者要更改治療方案，做好與患者家屬的溝通工作。本組做過鼻腔擴(kuò)容手術(shù)的患者，筆者在密切隨訪中。

張茜等[9]、Ghoneima等[10]、Lagravere等[11]的研究表明，RME能有效擴(kuò)展患者牙弓，增加牙弓寬度，但存在牙齒整體移動的同時發(fā)生傾斜移動。RME的禁忌證是安氏Ⅱ類1分類錯或者上頜前突，將增加不利作用。另一個重要作用是區(qū)別真性單側(cè)后牙反牙合，以及因?yàn)橄骂M偏移使雙側(cè)后牙反牙合僅僅表現(xiàn)為單側(cè)反牙合的患者，對后一種情況，快速擴(kuò)弓可以使下頜自行糾正中線偏離，恢復(fù)和糾正下頜的正中關(guān)系和咬合平衡位置[12-13]。對于這一類患者治療前要加強(qiáng)溝通，作好記錄。本組患者中也存在這種情況，本文中未做數(shù)據(jù)研究。

Cistulli等[14]報(bào)道了RME對伴有上頜狹窄OSAHS的臨床作用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過RME作用后，10例患者中有9例患者的OSAHS癥狀顯著改善。Villa等 報(bào)道，伴有上頜狹窄的OSAHS兒童經(jīng)RME作用后，RDI明顯降低。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，RME可改善伴有上頜狹窄OSAHS患兒的癥狀。這些研究表明，通過RME的作用擴(kuò)大了咽腔的寬度，舌體重新定位，改善鼻通氣及鼻咽功能，使得OSAHS患者的病情得到明顯改善。本研究中的患兒治療后牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道寬度增加，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致。

總之，本研究證實(shí)，RME可以明顯改善伴有上頜狹窄的OSAHS患者的癥狀，療效肯定，值得臨床推廣。雖然沒有證據(jù)表明伴有上頜狹窄的OSAHS患者做過鼻腔擴(kuò)容手術(shù)后行REM，可導(dǎo)致鼻腔通氣過度，但根據(jù)本組研究結(jié)果，還是建議治療流程為：先進(jìn)行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進(jìn)行鼻腔擴(kuò)容治療。本組做過鼻腔擴(kuò)容手術(shù)的患者的病情如何變化，需要進(jìn)一步隨訪和研究。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

[2]Scarfe W C，F(xiàn)arman A G，Sukovic P.Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice[J].J Can Dent Assoc，2006，72（1）：75-80.

[3]頭頸外科雜志委員會中華耳鼻咽喉.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

[4]朱敏，盧曉峰，聶萍.兒童鼻咽腔狹窄的口腔正畸診斷和治療[J].中國醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2009，26（4）：9.

[5]傅民魁.口腔正畸學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：111-112.

[6]Baccetti T，F(xiàn)ranchi L，Cameron C G，et al.Treatment timing for rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2001，71（5）：343-350.

[7]Basciftci F A，Mutlu N，Karaman A I，et al.Does the timing and method of rapid maxillary expansion have an effect on the changes in nasal dimensions?[J].Angle Orthod，2002，72（2）：118-123.

[8]Deeb W，Hansen L，Hotan T，et al.Changes in nasal volume after surgically assisted bone-borne rapid maxillary expansion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137（6）：782-789.

[9]張茜，李洪發(fā)，劉俊玲，等.快速擴(kuò)弓后牙齒及牙槽骨變化的錐體束CT研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，20（1）：57-60.

[10]Ghoneima A，Abdel-Fattah E，Eraso F，et al.Skeletal and dental changes after rapid maxillary expansion：a computed tomography study[J].Aust Orthod J，2010，26（2）：141.

[11]Lagravère M O，Carey J，Heo G，et al.Transverse，vertical，and anteroposterior changes from bone-anchored maxillary expansion vs traditional rapid maxillary expansion：a randomized clinical trial[J].Am J Orthod Dentofaeial Orthop，2010，137（3）：304.

[12]李明，王春玲，侯鑫，等.快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引治療不同年齡骨性Ⅲ類錯牙合后軟組織的評價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2008，28（4）：189-191.

[13]薛傳鵬，范化琪，李亞法.前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓治療唇腭裂術(shù)后錯牙合畸形[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：593-594.

[14]Cistulli P A，Palmisano R G，Poole M D.Treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid maxillary expansion[J].Sleep，1998，21（8）：831-835.

[15]Villa M P，Malagola C，Pagani J，et al.Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome：12-month followup[J].Sleep Med，2007，8（2）：128-134.

[16]Pirelli P，Saponara M，Guilleminault C.Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep，2004，27（4）：761-766.

[17]Pirelli P，Saponara M，Attanasio G.Obstructive Sleep Apnoea Syndrome （OSAS）and rhino-tubaric disfunction in children：therapeutic effects of RME therapy[J].Prog Orthod，2004，6（1）：48-61.