許金蘭 儲成華 郭美琴 王曉華

房室結(jié)快、慢徑路的正、反文氏現(xiàn)象伴慢－快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象

許金蘭 儲成華 郭美琴 王曉華

患者男，50歲，因反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)堵塞感、氣喘1年，近2 d再發(fā)就診。動態(tài)心電圖夜間記錄可見規(guī)律出現(xiàn)P波，經(jīng)歷了3次房室傳導跳躍現(xiàn)象和3次正文氏現(xiàn)象，2次反文氏現(xiàn)象，符合房室結(jié)快、慢徑路的正、反文氏現(xiàn)象及慢－快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象。本例以多個心動周期PR間期＞0.35 s變化為主，周而復(fù)始，其中PR間期最長達0.64 s，長久出現(xiàn)將會影響到患者心臟功能；我們在動態(tài)心電圖報告中應(yīng)突出PR間期明顯延長描述，以引起臨床重視。

動態(tài)心電圖；房室結(jié)雙徑路；文氏現(xiàn)象；長PR間期

患者男，50歲，因反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)堵塞感、氣喘1年，近2 d再發(fā)就診。體檢：體溫36.3℃，心跳93次／min，呼吸18次／min，血壓137／103 mmHg。律齊，心臟聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示：①竇性心律；②前間壁QS型。查血化驗：肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)正常。門診擬診“心絞痛”收住院。入院行心臟彩超：①主動脈增寬；②室間隔增厚；③二、三尖瓣及主動脈瓣反流增加；④左室舒張功能減退。動態(tài)心電圖（圖1）夜間記錄可見規(guī)律出現(xiàn)P波，間歇出現(xiàn)P-R間期不典型延長—縮短—延長，有房室傳導跳躍現(xiàn)象。心電圖診斷：①竇性心律；②二度Ⅰ型房室阻滯顯示慢徑路傳導；③房室結(jié)快、慢徑路的正、反文氏現(xiàn)象及慢－快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象；④室性早搏；⑤T波改變。

討論 通常自主心律文氏現(xiàn)象PR間期延長增量＞0.10 s或成倍延長時［1］，才可考慮跳躍為房室結(jié)慢徑路傳導。這是與電生理人工刺激心律文氏現(xiàn)象診斷標準中增量＞0.06 s的不同之處。

圖1為Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄圖，梯形圖中實線代表快徑路傳導，虛線代表慢徑路傳導，A-V行中數(shù)字為房室傳導時間（單位：s）。圖1a中PR間期呈不典型逐搏延長，PR5跳躍延長0.10 s后又出現(xiàn)進一步逐搏延長。圖1b中PR1、PR2為延續(xù)圖1a逐搏延長PR間期，PR3跳躍縮短0.16 s后呈連續(xù)固定的PR間期。圖1c中PR1、PR2延續(xù)圖1b呈逐搏延長，PR3～PR5固定，PR6間期跳躍性縮短0.22 s后逐漸恢復(fù)正常PR間期，全程房室傳導的逐搏傳導時間延長、縮短程度不盡相同，經(jīng)歷了3次房室傳導跳躍現(xiàn)象和3次正文氏現(xiàn)象、2次反文氏現(xiàn)象，其中a1～a5心搏PR間期逐搏延長，至a5改為快徑路遇不應(yīng)期而結(jié)束快徑路正向文氏周期，a5由慢徑路下傳，但PR間期呈不典型逐漸延長，延續(xù)至b2結(jié)束此慢徑路正文氏現(xiàn)象，b3的PR間期跳躍縮短至0.48 s后呈不典型PR間期延長至c2，c3縮短至固定0.48 s，至c6結(jié)束所有的慢徑路傳導，以上（a5～c5）為連續(xù)慢徑路傳導，快徑路不參與下行傳導，原因是慢徑路下傳過程中，經(jīng)過共同徑路逆行隱匿性激動快徑路，使快徑路連續(xù)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，當下一次心房激動下傳時，快徑路仍處于不應(yīng)狀態(tài)，心房激動仍循慢徑路下傳，即形成慢－快徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象［2］，直至c6跳躍縮短PR間期逐搏恢復(fù)，如a2的PR間期而結(jié)束快徑路反文氏現(xiàn)象。

雖然本例患者表現(xiàn)出的PR間期極為不規(guī)則，但仔細測量發(fā)現(xiàn)仍有規(guī)律可循：一次PR間期跳躍性延長，兩次PR間期跳躍性縮短，可以推斷此患者存在房室結(jié)雙徑路或多徑路傳導［3］。本例以多個心動周期PR間期＞0.35 s的變化為主，周而復(fù)始，其中PR間期最長達0.64 s，長久出現(xiàn)將會影響到患者心臟功能［4］。因此我們在動態(tài)心電圖報告中應(yīng)突出PR間期明顯延長描述，以引起臨床重視。

圖1 動態(tài)心電圖

［1］唐寶龍，時志城.房室結(jié)雙徑路文氏現(xiàn)象的心電圖分析［J］.臨床心電學雜志，2013，22（2）：97－100.

［2］唐尚杰，郭濤，杜云蕙.食管內(nèi)心臟電生理檢查［M］.昆明：云南科技出版社，2005：195－202.

［3］許原.食管心房調(diào)搏［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：92－98.

［4］郭繼鴻.新概念心電圖［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：536－541.

R540.41

C

1008－0740（2014）03－0219－02

2014－04－14）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.017

353000福建南平，解放軍第九二醫(yī)院心電圖室

許金蘭，副主任技師，主要從事心電圖、心電生理工作，E-mail：xjlanxjlan＠163.com