劉 彬

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院影像科，遼寧 鐵嶺 112000）

多排螺旋CT周圍型肺早期癌的新征象

劉 彬

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院影像科，遼寧 鐵嶺 112000）

目的磨玻璃密度結(jié)節(jié)在早期肺癌診斷中的臨床意義。方法我院2009年～2013年發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)病變，有手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為癌前病變或癌的20例，對其影像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組20例中，癌前病變5例，腺癌6例，細(xì)支氣管肺泡癌9例。結(jié)論磨玻璃密度是肺早期癌的一種CT表現(xiàn)，純磨玻璃結(jié)節(jié)可發(fā)展為混合密度直至實(shí)質(zhì)性的軟組織腫塊，反映了從AAH到早期癌再到進(jìn)展期癌的發(fā)展過程，從不具有侵襲性發(fā)展到具有侵襲性的肺癌，呈明顯的線性趨勢。局限的磨玻璃密度是肺早期癌的一種特征CT表現(xiàn)。

磨玻璃結(jié)節(jié)；肺癌；體層攝影術(shù)

21世紀(jì)開始，肺癌仍是世界上可預(yù)防性疾病死亡的首要原因。在過去幾十年里，肺癌的5年生存率仍維持在10%～15%，ⅠA期5年生存率為67%，ⅠB期為57%，ⅡA期為55%，ⅡB期為38%。目前肺癌的完全手術(shù)切除仍是最有效的治療方法，然而絕大多數(shù)肺癌，當(dāng)初次診斷時(shí)就已無法切除，因此肺早期癌的發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確分期在治療的選擇與預(yù)后的評估中非常重要。磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)

是肺癌早期病變中的一個(gè)重要征象，是指肺野內(nèi)淡薄的如云絮狀的略高密度，類似磨砂玻璃狀，病變不掩蓋正常的肺血管紋理。GGN多提示病變處于早期，往往是分化較好的癌或癌前病變，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷對指導(dǎo)治療非常重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料：本組20例，男12例，女8例，年齡39～74歲，平均56.3歲。經(jīng)過手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為癌或癌前病變的患者。

1.2 檢查方法：采用Philips64排螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。主要掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.5掃描，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，所得原始數(shù)據(jù)再進(jìn)行層厚1 mm、間隔1 mm的二次重建，其圖像質(zhì)量與高分辨掃描結(jié)果相似[1]，然后將二次重建的圖像傳送到CT工作站中，進(jìn)行觀察分析。

2 結(jié) 果

本組20例中，非典型腺瘤樣增生5例，腺癌6例，細(xì)支氣管肺泡癌9例。

3 討 論

3.1 按肺內(nèi)結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)及病理對照，參照Noguchi的分析研究分類，將肺內(nèi)結(jié)節(jié)分成：①A型：代表非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）或細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)。病變以附壁生長為主，無活動(dòng)成纖維細(xì)胞增生，無肺間質(zhì)浸潤，CT表型為純FGGN(局限性磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)）。②B型：代表BAC，有A型特征，但是病灶局部結(jié)構(gòu)塌陷，肺間質(zhì)有改變，CT表現(xiàn)有或無FGGO內(nèi)小透亮區(qū)。③C型：成纖維細(xì)胞增生活躍，病灶內(nèi)出現(xiàn)少量條索影及少量軟組織密度，CT表現(xiàn)為磨玻璃——實(shí)質(zhì)密度結(jié)節(jié)，局限性病變向具有侵襲形式發(fā)展。④D型：以實(shí)質(zhì)密度為主的結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有少量磨玻璃成分，代表病灶更具有侵襲性，表現(xiàn)出惡性結(jié)節(jié)的特征，如小泡征、毛刺征等。⑤E型：軟組織結(jié)節(jié)，不伴有磨玻璃密度，不但具有惡性特征，而且大多數(shù)可能具有轉(zhuǎn)移傾向。

圖1 右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)可見空腔，薄壁或無壁；手術(shù)后病理為原位腺癌

圖2 2012年8月發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié)，，其內(nèi)見正常走形的血管和支氣管，這些結(jié)構(gòu)無牽拉和破壞沒發(fā)現(xiàn)具體的腫瘤供血血管

圖3 與圖2為同一患者，2013年9月磨玻璃密度內(nèi)見實(shí)性成分

圖4 與圖2、3為同一患者，2014年7月實(shí)性成分增多。手術(shù)病理證實(shí)為腺癌

A型與B型對應(yīng)AAH或BAC，病灶倍增時(shí)間緩慢，一般＞1年，無侵襲性。5年生存率為100%。C型病灶倍增時(shí)間中等，對應(yīng)的是BAC或有BAC特征的混合腺癌。D型和E型5年生存率52%(國外)，國內(nèi)報(bào)道不超過40%。

在A型中，AAH與BAC僅基于CT表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷是有問題的，有時(shí)通過組織學(xué)進(jìn)行評價(jià)都非常困難，一般來說，＜5 mm病灶考慮AAH，＞1 cm考慮BAC，中間大小病灶無法判定，通常需要密切觀察，常常超過數(shù)年。其中A、B、C型完全具有肺早期癌的生物學(xué)特征，可化為ⅠA期，一部分D型可為ⅠA或ⅠB期。

本組病例中，有7例影像表現(xiàn)為A型，術(shù)后病理5例為AAH，2例為BAC。5例影像表現(xiàn)為B型，術(shù)后病理為BAC。2例影像表現(xiàn)為C型，1例手術(shù)、1例穿刺，病理為BAC。有3例影像表現(xiàn)最初為A型，在以后的兩年時(shí)間里，逐漸發(fā)展為C、D型，術(shù)后病理均勻腺癌。有3例影像表現(xiàn)為D型，2例手術(shù)、1例穿刺，病理為腺癌。

3.2 多層螺旋CT的出現(xiàn)使影像學(xué)對病變有了重新的認(rèn)識，容積掃描及三維重建將病變表達(dá)得更接近于病理改變，新的特征及征象不斷被提出、被公認(rèn)。高分辨圖像的MSCT的廣泛應(yīng)用，GGN越來越多地被檢出。

GGN是一種常見的、具有一定特征的肺部基本征象，它沒有特異性，即可以是肺實(shí)質(zhì)病變，也可以是肺間質(zhì)病變，即可以是良性病變，也可以是惡性病變，GGN的常見疾病有早期肺癌、非典型腺瘤樣增生、局灶性肺纖維化病灶、局灶性急性炎癥等。本文只討論GGN在早期肺癌或癌前病變中的特點(diǎn)。

迄今為止，大量報(bào)道顯示純磨玻璃密度病變與不典型腺瘤樣增生（AAH）和純細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）有密切的但不完全的相關(guān)性。經(jīng)過兩年的20例病例跟蹤包括病理診斷、臨床診斷及病灶的發(fā)展變化分析，局限的磨玻璃密度是早期肺癌尤其是細(xì)支氣管肺泡癌在CT上的一種特征征象，這種征象有以下特點(diǎn)：①單純的局限性磨玻璃密度，其內(nèi)可見正常走行的血管和支氣管，這些結(jié)構(gòu)無牽拉和破壞。病灶可使相鄰胸膜增厚，但僅限于病灶邊緣，程度較輕且均勻（圖2）。②病變局限與周圍正常的肺分界清晰，形態(tài)可不規(guī)則，這與一些報(bào)道不符，有的病灶較淡但仍然見到清晰的邊界。③病灶內(nèi)可見空腔，數(shù)目不等、形態(tài)不定、張力較?。▓D1）。④磨玻璃病變內(nèi)可見有實(shí)質(zhì)成分，表現(xiàn)為不規(guī)則的、不等量的軟組織影或索條影，軟組織影的多少提示愈后的差異，軟組織影或索條影越多或超出病灶邊緣提示病灶更具有侵襲性（圖3、4）。 ⑤病灶可以多發(fā)，這與支氣管肺泡癌多中心特征相一致，多發(fā)病灶密度可不一致。

3.3 病理：其病理基礎(chǔ)可能為氣腔不完全充盈，間質(zhì)輕度增厚，肺泡不完全萎縮，正常呼氣末或血容量增加等原因所致。

肺內(nèi)磨玻璃密度改變肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變均可引起，病理是肺泡內(nèi)被液體或細(xì)胞不完全填充，間質(zhì)炎癥、水腫、浸潤增厚引起。早期支氣管肺癌可以引起局限的FGGO，純磨玻璃密度是由于肺癌細(xì)胞單純伏壁生長未侵襲間質(zhì)，未充滿整個(gè)肺泡，無成纖維細(xì)胞增生。病變可能處在不典型腺瘤樣增生（AAH）或純細(xì)支氣管肺泡癌的早期階段，肺泡壁無塌陷無軟組織腫塊生成，未能向病灶以外浸潤所以表現(xiàn)為局灶性磨玻璃病灶，沒有血管和支氣管破壞，支氣管壁增厚。這時(shí)的病灶不具侵蝕性。病灶破壞肺泡壁，多個(gè)被破壞的肺泡融合成了空腔。隨著病變的發(fā)展癌細(xì)泡的增生，病灶內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)成分，由單純的磨玻璃病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲悦芏炔≡詈蛯?shí)質(zhì)病灶，表現(xiàn)為磨玻璃密度內(nèi)的軟組織密度和索條影可向周圍肺組織內(nèi)浸潤，病灶周圍的索條影可能是由于癌細(xì)泡浸潤周圍肺間質(zhì)，也可能是病灶淋巴回流受阻或癌細(xì)胞延淋巴管浸潤。實(shí)質(zhì)成分越多越提示病灶具有侵襲性，患者的愈后越差，多發(fā)病灶認(rèn)證了細(xì)支氣管肺泡癌多中心的特點(diǎn)，不一致的密度，可能表明了各病灶的不同的發(fā)展階段。

3.4 CT影像表現(xiàn)不同的肺癌在生物學(xué)行為方面也存在明顯的不同，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：Aoki等認(rèn)為腫瘤病變內(nèi)磨玻璃密度影多提示預(yù)后良好，磨玻璃密度影＞50%的病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占4%，血管受侵占13%，明顯好于磨玻璃密度影＜10%者（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26%，血管受侵53%）。②腫瘤倍增時(shí)間：在 Aoki等研究的111例患者中，表現(xiàn)為A、B兩型的肺癌倍增時(shí)間為662～1486 d，平均為880 d，明顯高于表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影的腺癌，可見倍增時(shí)間長是表現(xiàn)為磨玻璃密度影的肺泡癌的典型特征之一，所以，病變穩(wěn)定2年以上亦可以發(fā)生在惡性病變當(dāng)中。③預(yù)后方面：Kodama等隨訪術(shù)后3年無復(fù)發(fā)的生存率，在磨玻璃密度影成分＞50%和＜50%的患者中分別為10%和72%，在磨玻璃密度影＞50%的病例中，術(shù)后2年均沒有局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此可以認(rèn)為，磨玻璃密度影的比例占病變成分越多，發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的機(jī)會就越少，并可作為定量的標(biāo)準(zhǔn)，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療及確定小肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性。

需要強(qiáng)調(diào)的是磨玻璃密度常代表AAH或BAC，但這些病變不都是惡性的，據(jù)報(bào)道病理證實(shí)局灶性磨玻璃密度可能是局灶性炎癥，淋巴浸潤性病變、肺水腫、肺出血性疾病，據(jù)Takashima追蹤統(tǒng)計(jì)10例磨玻璃密度病灶，3例證實(shí)淋巴浸潤性病變，1例證實(shí)為局灶性纖維化。國內(nèi)項(xiàng)萍、許茂盛研究23例FGGO其中16例為AAH或BAC，同樣，發(fā)現(xiàn)實(shí)性、磨玻璃密度混合的或?qū)嵭圆∽兂Ｌ崾净旌舷侔?，?shí)際上可以是任何類型的肺癌，包括小細(xì)胞肺癌。準(zhǔn)確識別這些病變需要整個(gè)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)評價(jià)，而支氣管或胸針穿刺抽吸活檢價(jià)值有限。磨玻璃或混合性結(jié)節(jié)應(yīng)密切觀察穩(wěn)定至少3至6個(gè)月，否則不應(yīng)做出惡性診斷。病灶內(nèi)一旦出現(xiàn)軟組織密度不論病灶迅速或緩慢增大，緩慢減小或不變，應(yīng)馬上手術(shù)切除。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷和及時(shí)手術(shù)的GGN肺癌患者的五年生存期可達(dá)90%以上，因此認(rèn)識這一征象，并做出正確診斷具有十分重要的意義。

[1] 辛小燕,申景濤.容積數(shù)據(jù)高分辨力CT重建診斷肺部磨玻璃密度影[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(7):806-808.

Multi-slice Spiral CT of Peripheral Lung Cancer Early Signs

LIU Bin
(Department of Radiology, Tieling Central Hospital, Tieling 112000, China)

Objective To ground glass density nodules in the diagnosis of early lung cancer clinical signif i cance. Methods Our hospital from 2009 to 2013, found that the lungs of ground glass nodular lesions, with surgery or biopsy pathology conf i rmed for 20 cases of precancerous lesions or cancer, the images were retrospectively analyzed. Results 20 cases of precancerous lesions in 5 cases, 6 cases of adenocarcinoma, bronchioloalveolar carcinoma and 9 cases. Conclusion ground glass density is one of the early lung cancer CT manifestations, pure glass grinding nodule development as the mixing density until substantial mass lesion, ref l ected from AAH to early carcinoma to the development of the advanced cancer, never have aggressive development to have aggressive of lung cancer, the obvious linear trend. Limitations of ground glass density is a feature of early lung cancer CT performance.

grinding glass nodules; Lung cancer; Tomography

R734.2

B

1671-8194（2014）35-0010-02