潘煒++++++彭東紅

[摘要] 氣管支氣管軟化癥（TBM）作為小兒慢性咳嗽、反復喘息、反復呼吸道感染的病因之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查方法亦無法明確診斷，在臨床工作中，該病易被誤診為支氣管哮喘、反復呼吸道感染、支氣管異物等疾病，因此延誤了正規(guī)治療。目前纖維支氣管鏡檢查被認為是診斷小兒TBM的金標準。為了提高臨床醫(yī)生對該病的認識，本文就小兒TBM的流行病學、分類及病因、病理生理、臨床癥狀、診斷、治療及預后研究現(xiàn)狀作一綜述。

[關鍵詞] 氣管支氣管軟化癥；兒童；研究現(xiàn)狀

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）09-0154-03

氣管軟化是指氣管壁因軟骨環(huán)異常及肌彈性張力減退而致的軟化，若同時有主支氣管受累，則稱之為氣管支氣管軟化，若軟化僅累及主支氣管，稱為支氣管軟化[1，2]。相對氣管軟化或氣管支氣管軟化而言，支氣管軟化較為罕見[1]。在過去的兒科文獻中，氣管軟化和氣管支氣管軟化的名稱是經(jīng)常互換使用的，該文亦是如此。作為小兒慢性咳嗽、反復喘息、反復呼吸道感染的病因之一[1，3]，該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此易被誤診而延誤了正規(guī)治療，嚴重影響了兒童的健康。

1流行病學

由于纖維支氣管鏡檢查在兒科領域開展時間相對較晚，因此目前關于小兒TBM流行病學資料相對缺乏。Boogaard R等[4]報道TBM在嬰幼兒中發(fā)病率為1∶2100。羅征秀等[5]研究發(fā)現(xiàn)TBM是導致6個月以內(nèi)嬰幼兒反復、持續(xù)喘息的首要氣道發(fā)育異常原因。由此可見，TBM在小兒中有較高的發(fā)病率。

2分類及病因

TBM根據(jù)病因可分為原發(fā)性TBM和繼發(fā)性TBM[6]。原發(fā)性TBM是由于氣管軟骨先天發(fā)育不成熟或軟骨缺少所致，因此在早產(chǎn)兒中多見[7]。有研究認為關于原發(fā)性TBM，男性發(fā)病率明顯高于女性[8]。同時，部分原發(fā)性TBM可與各種綜合征或先天畸形并存[1，9]（如Hunter綜合征[10]、Crouzon綜合征[11]等）。而目前發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性TBM關系最密切的則是氣管食管瘺和食管閉鎖[12]，有報道認為原發(fā)性TBM與胚胎期前腸發(fā)育不良有關，故可合并食管發(fā)育異常，Blair等[13]在膜氣管中發(fā)現(xiàn)食管肌肉的存在，提示前腸分化時，氣管接受了太多組織，并支持了這個觀點。

繼發(fā)性TBM多與長期插管、氣管切開術、嚴重的氣管支氣管炎、管外壓迫（包括心血管畸形、淋巴結腫大、胸腺增大等）相關[1，6，9]。在所有繼發(fā)性TBM患兒中，男性較為常見，但原因尚不清楚[1]。殷勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)血管畸形是兒童發(fā)生TBM的主要原因。國外研究[15]認為對胃食道反流進行治療可改善TBM患兒臨床癥狀。另外也有神經(jīng)性損害影響神經(jīng)系統(tǒng)對氣道的控制導致TBM的報道[7]。對于需長期機械通氣而進行氣管插管或氣管切開術的患兒，導致軟化的原因考慮與氣管導管氣囊的壓迫、氣管損傷、氧中毒、反復感染等相關[1，6]。管外壓迫導致軟化原因考慮為氣道完整性破壞及受壓部位順應性增強[1]。

3病理生理

氣管由前部的軟骨環(huán)和后部的膜性結構組成，兩者正常比率約為4.5∶1，而TBM患兒可降至2∶1～3∶1，其比率下降代表氣管硬度下降，因此TBM患兒呼氣相氣道塌陷較正常兒童更為明顯。由此產(chǎn)生的病理生理變化有：產(chǎn)生氣流渦流，在有氣道分泌物時產(chǎn)生痰喘鳴，無氣道分泌物時產(chǎn)生低調、單音性喘鳴；呼氣相氣道壁易于接觸，氣道本身刺激或震顫導致咳嗽；部分患兒因咳嗽時氣管關閉難以清除分泌物，加之上皮鱗狀化生及黏膜纖毛清除功能減弱，使患兒易患呼吸道感染；肺泡內(nèi)氣體受阻而不能排出，嚴重時肺泡壁破裂而形成局限性肺氣腫[2，16]。

4臨床癥狀

TBM是嬰幼兒和兒童頑固性咳嗽和喘息的主要病因之一，臨床癥狀往往因感染而加重[16]。臨床癥狀也可隨呼吸力度的加大而加劇，如咳嗽、哭鬧、進食[17]。以往認為TBM臨床表現(xiàn)在出生后數(shù)周出現(xiàn)[13]。近期有研究表明約95%的原發(fā)性TBM患兒其首發(fā)呼吸道癥狀在出生時即出現(xiàn)[17]。Holinger[18]認為呼氣性喘鳴和犬吠樣咳嗽是最常見的癥狀。夏宇等[19]發(fā)現(xiàn)小嬰兒多有喘息，而大齡兒童則表現(xiàn)為慢性咳嗽，輕中度軟化以咳嗽和喘息為主，而重度軟化則以反復感染、肺不張、呼吸困難為主要表現(xiàn)。然而，Boogaard R等[4]報道TBM的臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的癥狀為咳嗽、喘息、呼吸困難、反復下呼吸道感染、運動不耐受，與哮喘、慢性支氣管炎等其他肺部疾病難以鑒別。反射性呼吸暫停是TBM最嚴重的臨床癥狀，目前認為是由于氣管受分泌物或食管內(nèi)食團刺激時所發(fā)生的反射，呼吸停止進而導致心臟停搏[1，6]。有研究表明，氣道軟化患兒更容易患氣道感染性疾病， 且病程相對遷延，氣道軟化的部位和程度與氣道感染的發(fā)病率、嚴重程度以及預后等并無相關性[20]。

5診斷

目前認為纖維支氣管鏡檢查是診斷小兒TBM的金標準[21]，它可直觀地反映氣道動力性塌陷。目前國內(nèi)關于纖維支氣管鏡診斷小兒TBM的分度標準如下：呼氣相氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度；至≥1/2為中度；至≥4/5接近閉合，看不到圓形管腔為重度[16]。然而國外以氣道直徑內(nèi)陷≥1/2作為診斷標準[1]，該診斷標準是以Wittenborg等[22]研究結果作為基礎而確定的，他們發(fā)現(xiàn)正常兒童用力呼吸時氣道直徑內(nèi)陷可達到20%～50%。因國內(nèi)外關于該病的診斷標準不一致，若根據(jù)國內(nèi)標準診斷，可能納入部分正常病例，且在纖維支氣管鏡下診斷TBM帶有一定程度的主觀性，因此關于小兒TBM的診斷標準值得進一步探討。

多層螺旋CT及氣道重建技術能較真實地反映氣道情況，目前已應用于成人TBM的診斷，但兒童無法配合呼吸指令，動態(tài)呼吸時氣道成像仍有困難[1，4]。最近Lee S等[23]采用非屏氣CT仿真支氣管鏡成像技術對經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診為TBM的患兒進行檢查，發(fā)現(xiàn)該檢查診斷TBM的靈敏度<75%，特異度和陰性預測值>75%，陽性預測值為100%，為小兒TBM的診斷提供了一種新的方法。endprint

6治療及預后

在TBM未明確診斷時，患兒因喘息常有支氣管舒張劑使用史，但效果欠佳。國外也有報道將支氣管舒張劑用于TBM患兒后行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)峰流速明顯下降，考慮支氣管舒張劑松弛氣管平滑肌可引起患兒氣道阻塞癥狀加重[6]。絕大多數(shù)原發(fā)性TBM患兒不需特殊治療，隨著年齡增長，氣管軟骨亦變得堅固，大多數(shù)患兒在2歲左右時癥狀消失，因此合并肺部感染時，選擇保守治療為主，給予控制感染、吸氧、促進排痰等治療[1，6]。對于繼發(fā)性TBM患兒，應針對病因治療，解除氣管支氣管受壓因素或炎癥及時控制，軟化程度即得以改善[14]。

經(jīng)常規(guī)治療無效的TBM患兒，可選擇支架植入術，但其可導致肉芽組織增生、支架移位、斷裂等并發(fā)癥[1，24]。隨著3D打印技術在各個領域的逐漸開展，密歇根大學的醫(yī)生給嚴重TBM的動物模型植入3D打印可吸收的氣管夾板，可明顯改善癥狀并延長動物的生存時間[25]，因此該技術的不斷完善可能為TBM的治療帶來無限契機。

7小結

TBM在兒童中有較高的發(fā)病率，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查無法明確診斷，因此易被誤診而延誤正規(guī)治療。目前纖維支氣管鏡檢查仍是診斷TBM的金標準。隨著新的檢查技術及治療手段的逐漸開展，相信在不久的將來TBM的診斷及治療會有新的突破?？傊?，對于慢性咳嗽、喘息、反復呼吸道感染的患兒，經(jīng)支氣管舒張劑治療無效時，應盡早行纖維支氣管鏡檢查，仔細尋找病因，對不同病因的患兒采取相應的個體化治療。

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（收稿日期：2013-12-18）endprint