孫玉燕等

[摘要] 目的 探討聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練（auditory integration training，AIT）及心理護(hù)理對(duì)兒童孤獨(dú)癥低功能患者的療效及其持續(xù)性。方法 將48例低功能孤獨(dú)癥患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組接受AIT治療及心理護(hù)理，對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)期間不作治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后給予同等治療。療效評(píng)估主要采用孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表（Autism Behavior Checklist，ABC），比較治療前，治療結(jié)束當(dāng)天，治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月ABC分值的變化。結(jié)果 5例患兒失訪。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過 AIT治療后，與對(duì)照組比較，ABC分值明顯下降（P<0.05）；治療結(jié)束當(dāng)天，治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月ABC分值持續(xù)下降。結(jié)論 AIT對(duì)低功能兒童孤獨(dú)癥的臨床癥狀有療效，且在3個(gè)月內(nèi)持續(xù)作用。

[關(guān)鍵詞] 聽覺統(tǒng)合；孤獨(dú)癥；心理護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R749.94 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）09-0037-03

孤獨(dú)癥（autism）是一種起病于嬰幼兒時(shí)期的廣泛發(fā)育障礙，其核心癥狀表現(xiàn)有3種：即語言障礙、社交障礙、刻板行為和（或）興趣狹窄。目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率正逐年增高，但因其病因病理機(jī)制尚不清楚，導(dǎo)致治療困難，預(yù)后不良。臨床上一般將兒童韋氏智商低于70分的患兒稱為低功能孤獨(dú)癥，由于其認(rèn)知障礙明顯，在教育培訓(xùn)中配合困難，療效差，致殘率較高。張穎等發(fā)現(xiàn)，聽力過敏現(xiàn)象在40%以上患兒中存在，并且孤獨(dú)癥患兒的語言交流障礙以及部分異常行為均與聽覺過敏有關(guān)[1]。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練（auditory integration training，AIT）由法國醫(yī)生G Berard于20世紀(jì)70年代發(fā)明設(shè)計(jì)，即通過聆聽一組經(jīng)過調(diào)制過濾的音樂來矯正聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音的異常處理，同時(shí)刺激患者的腦部活動(dòng)。毛曉紅等通過研究證實(shí)聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練和可改善輕度認(rèn)知功能障礙老人的認(rèn)知功能[2]。

近來AIT越來越多被用于孤獨(dú)癥的輔助治療，幫助促進(jìn)改善語言障礙、社交障礙、情緒失調(diào)及行為異常，但研究結(jié)果并不一致。如中國的張朝等2011年的研究結(jié)果表明：一個(gè)療程的AIT治療能使2～4歲的孤獨(dú)癥患兒 ABC量表分值顯著降低，在語言、社交、情緒、睡眠、注意力、運(yùn)動(dòng)技能上的癥狀明顯改善[3]。而國外Meta 分析結(jié)果顯示并無證據(jù)證明聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練及其他聲音訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙有明確療效[4]。本研究擬以隨機(jī)雙盲對(duì)照方法對(duì) 3～9歲低功能孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行 AIT臨床治療研究，跟蹤評(píng)估其癥狀改善情況至治療后3個(gè)月，為進(jìn)一步探討兒童孤獨(dú)癥低功能患者的有效治療途徑提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月～2012年9月在浙江省杭州市某醫(yī)院兒童心理科就診的孤獨(dú)癥兒童。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)2名主治或副主任兒童精神科醫(yī)師嚴(yán)格按照DSM-IV進(jìn)行診斷，符合兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；韋氏智測(cè)IQ≤70分；年齡3～9歲。

1.1.2 排除禁忌證 中耳充血及炎癥、高頻耳聾、戴助聽器者及其他聽力異常、癲癇及其他精神障礙。

1.1.3 入組程序 所有入選患兒家屬均簽署知情同意書，隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組使用特制音樂進(jìn)行AIT治療，對(duì)照組接受“安慰劑”治療，即所聽音樂未經(jīng)過濾調(diào)制（實(shí)驗(yàn)完全結(jié)束后給予正式治療）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)備 為廣卅憶明科學(xué)儀器有限公司和中山醫(yī)科大學(xué)共同研制的第三代“數(shù)碼聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀”，包括主機(jī)TL.2008PRO1臺(tái)，專業(yè)多碟數(shù)碼 CD播放機(jī)1臺(tái)，寬頻數(shù)碼聽覺訓(xùn)練光碟20張，Sony專用紅外無線耳機(jī)2副，專用電源線及專用信號(hào)線各2根。

1.2.2 訓(xùn)練安排 每天AIT上、下午各1次 （兩次相隔4h以上）。每次AIT 為30min（ 1 個(gè) CD），20次為 1個(gè)療程 （共20個(gè)不同的 CD）。訓(xùn)練過程中由兒童心理科護(hù)士看護(hù)并記錄反應(yīng)情況，填寫聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練觀察記錄表，并予以針對(duì)性心理護(hù)理。

1.2.3 評(píng)估工具和方法 在AIT前，治療結(jié)束當(dāng)天及治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)予以孤獨(dú)癥兒童行為檢查表（autism behavior checklist，ABC）評(píng)估共5次：由患兒知情家屬填寫。該量表有57個(gè)項(xiàng)目，詳細(xì)描述了孤獨(dú)癥兒童的感覺、行為、語言、情緒等方面的異常表現(xiàn)，可歸納為感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言及生活自理 5個(gè)因子，分值越高，癥狀越重。家屬對(duì)患兒是否真正接受AIT不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組治療前后及實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的ABC分值進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組男20例，女4例，平均年齡（4.02±3.14）歲，IQ平均分 （61.15±13.98）分，治療前ABC平均分（89.86±18.42）分；對(duì)照組男 22例，女2例，平均年齡（3.78±4.05）歲，IQ平均分（59.93±13.02）分，治療前ABC平均分（90.13±17.54）分。治療前兩組受試者在年齡（t=0.1996，P>0.5）、性別（χ2 =0.6402，P>0.25）、IQ值（t=0.5441，P>0.5）和ABC分值 （t=0.031，P>0.5）上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究對(duì)象共失訪5例，治療組2例，對(duì)照組3例，失訪主要原因?yàn)榛純翰缓献?，或前幾次ATI治療后哭鬧明顯，患兒家屬要求中止。

2.2 治療結(jié)束當(dāng)天，治療后1、2、3個(gè)月的ABC分值比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：治療結(jié)束當(dāng)天 t = 2.608，P < 0.05；治療后1個(gè)月t = 3.079，P <0.01；治療后2個(gè)月t= 4.269，P < 0.01；治療后3個(gè)月 t = 4.932，P < 0.01，見表1。endprint

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ABC分值比較（x±s，分）

2.3 兩組受試5個(gè)測(cè)試時(shí)點(diǎn)的ABC平均分降分值折線圖

根據(jù)兩組受試5個(gè)測(cè)試時(shí)點(diǎn)的ABC平均分降分值繪制折線圖（圖1）可見：實(shí)驗(yàn)組的ABC降分值隨時(shí)間持續(xù)增加，趨勢(shì)明顯；對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)ABC降分值均接近0，無明顯變化?？梢妼?shí)驗(yàn)組接受AIT后3個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出持續(xù)的癥狀改善，而對(duì)照組沒有明顯變化。

圖1 治療后3個(gè)月內(nèi)ABC平均分降分值折線圖

3討論

3.1 AIT改善臨床癥狀

AIT可不同程度地改善低功能孤獨(dú)癥兒童的臨床癥狀，經(jīng)過一個(gè)療程的AIT，患兒ABC量表分值明顯降低并在3個(gè)月內(nèi)持續(xù)下降。與張?jiān)潞?、張朝等研究結(jié)果一致[5，6]。具體表現(xiàn)為：①語言方面：患兒出現(xiàn)模仿發(fā)音，主動(dòng)語言增多，對(duì)語言指令反應(yīng)增加，喚名反應(yīng)增加。陳維華等也發(fā)現(xiàn)結(jié)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)智力障礙兒童語言遲緩康復(fù)療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練[7]。②社交方面：眼神接觸增加，配合行為增多，手勢(shì)姿勢(shì)表達(dá)增多。③刻板行為和異常興趣方面改善不明顯。有個(gè)別家長反應(yīng)患兒重復(fù)語言反而增多。④情緒方面：治療過程中患兒大多情緒穩(wěn)定，生活中無故煩躁，發(fā)脾氣減少。也有少數(shù)病例治療過程中異常煩躁導(dǎo)致治療中斷。⑤睡眠方面：患兒家長普遍反映治療后患兒睡眠時(shí)間增加，夜間醒來次數(shù)減少。

3.2 AIT療效的機(jī)制

孤獨(dú)癥的病理機(jī)制迄今尚未明確。國外研究報(bào)道，87.1%以上的孤獨(dú)癥兒童首診癥狀表現(xiàn)為語言障礙[8]。言語相關(guān)的腦功能研究提示：患者對(duì)言語的綜合處理功能存在缺陷。如有研究對(duì)孤獨(dú)癥患者與正常青少年進(jìn)行聽覺言語理解測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組在左側(cè)顳葉聽覺相關(guān)腦區(qū)激活程度相當(dāng)，而孤獨(dú)癥組在前扣帶回、顳頂交界區(qū)、額中回和額下回激活顯著減弱[9]。Takeuchi等對(duì)孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行接受性語言任務(wù)研究，功能磁共振成像（functional MRI，fMRI）顯示患兒右側(cè)額葉較正常對(duì)照更為活躍，提示孤獨(dú)癥患兒的右側(cè)大腦半球在語言功能上占優(yōu)勢(shì)，因而可以通過音樂治療促進(jìn)右腦功能，從而改善語言功能[10]。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練亦為一種特殊的音樂治療[11]，國外有研究表明，在AIT治療下，自閉癥兒童口語能力，操作能力、唇力、手指力均得到一定的改善，聽覺信息的反饋和理解使語言能力，操作能力更加精確和穩(wěn)定[12]。社交功能的腦研究提示孤獨(dú)癥患者可能由于其顳上溝、梭狀回、杏仁體等構(gòu)成的“社會(huì)腦”的功能異常，使他們難以綜合處理社交信息，從而產(chǎn)生社交障礙[13]。而針對(duì)刻板行為的腦結(jié)構(gòu)和腦功能研究普遍認(rèn)為基底節(jié)體積（特別是尾狀核），扣帶回和額葉功能異常與孤獨(dú)癥重復(fù)刻板行為相關(guān)[14]。另有研究表明，大約40%的孤獨(dú)癥患兒存在聽覺過敏現(xiàn)象，其行為和語言障礙可能在一定程度上與過度敏感或異常的聽覺有關(guān)[15]。而AIT的治療原理正在于過濾掉某些超敏頻率的聲音，減少內(nèi)耳和大腦區(qū)域的敏感性，減少對(duì)聽覺信息的歪曲認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)非超敏頻率聲音的感知，促進(jìn)對(duì)聽覺信息的整合，從而表現(xiàn)為臨床上對(duì)人際對(duì)話反應(yīng)提高，而對(duì)某些聲音的過敏反應(yīng)下降。

3.3本研究應(yīng)注意的問題

AIT的過程中注重心理護(hù)理，包括對(duì)患兒及其主要照看者。治療房間整潔溫馨，操作人員均為高年資護(hù)士，語氣親切，面帶笑容。治療前與患兒家庭充分溝通，了解患兒有無特殊好惡，幫助回避不良刺激物，每次治療前準(zhǔn)備其喜歡的玩具或零食，促進(jìn)配合治療。對(duì)治療過程中出現(xiàn)情緒煩躁的患兒耐心安撫，不輕易放棄，也不強(qiáng)制完成。治療完成給予正性強(qiáng)化，如小年齡患兒獎(jiǎng)勵(lì)喜歡的零食，大年齡患兒獎(jiǎng)勵(lì)喜歡的游戲項(xiàng)目等。訓(xùn)練過程中強(qiáng)調(diào)家長參與，讓父母成為治療的合作者。在患兒接受訓(xùn)練的同時(shí)，安撫家長的焦慮情緒，并給予疾病知識(shí)教育，提供有用信息，鼓勵(lì)家長樹立信心，積極投入到孩子的教育、訓(xùn)練和治療康復(fù)過程中。對(duì)于社交功能受損嚴(yán)重的患兒，則重點(diǎn)指導(dǎo)家長設(shè)計(jì)與日常生活相關(guān)的互動(dòng)性游戲；針對(duì)語言功能障礙嚴(yán)重的患兒，為家長提供語言訓(xùn)練的指導(dǎo)和咨詢；對(duì)于異常行為嚴(yán)重的患兒，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)行為矯正方法，如正性強(qiáng)化法、忽視法等。在中國，多數(shù)孤獨(dú)癥患兒仍主要由父母和家庭照顧。因而對(duì)孤獨(dú)癥兒童的治療中應(yīng)重視其家長的參與性，并給予包括心理支持在內(nèi)的多維度的支持。

3.4本研究存在的不足

①樣本年齡3～9歲，跨度較大，且樣本量少，未能針對(duì)年齡進(jìn)行分組，未能區(qū)分不同年齡患兒AIT的療效差異。今后研究應(yīng)進(jìn)行年齡分組，以期了解最佳治療年齡。②受研究時(shí)長限制，未能了解AIT長期療效（3個(gè)月后）及多療程療效。③在研究實(shí)施過程中，我們發(fā)現(xiàn)AIT作為單一治療方法，療效主要表現(xiàn)在促進(jìn)語言、社交的啟動(dòng)，部分改善異常行為、情緒、睡眠等，但并不能實(shí)質(zhì)性地提高功能。因而在臨床上應(yīng)將AIT作為輔助治療以促進(jìn)教育培訓(xùn)的療效，全面改善功能，促進(jìn)患兒康復(fù)。今后的研究可通過對(duì)照研究了解其對(duì)提高教育培訓(xùn)或其他綜合治療的輔助作用。王四美、王桃等研究結(jié)論提示在綜合治療前首先接受聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的康復(fù)效果優(yōu)于單純綜合治療[16，17]。

總之，聽覺統(tǒng)合治療對(duì)低功能孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)有一定的積極作用，但臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情、個(gè)性特點(diǎn)采用應(yīng)用行為分析法、結(jié)構(gòu)化教育、語言訓(xùn)練、社會(huì)交往訓(xùn)練、 聽覺統(tǒng)合治療等綜合的方法進(jìn)行治療。

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（收稿日期：2013-10-29）endprint

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（收稿日期：2013-10-29）endprint