鄧富麗

（四川省內江市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 內江641000）

慢性腎功能衰竭患者治療中高通量血液透析的臨床效果研究

鄧富麗

（四川省內江市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 內江641000）

目的 探討慢性腎功能衰竭患者治療中高通量血液透析的臨床效果。方法 對我院長期接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者82例，隨機分為兩組各41例，研究組采用高通量血液透析治療，常規(guī)組采用低通量血液透析治療，兩組均治療6個月，觀察兩組血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白等指標，治療期間不良反應及治療后患者臨床癥狀。結果 研究組治療后與治療前對比，各項指標均優(yōu)于治療前，P＜0.05；且Scr、BUN、β2-MG、iPTH均較常規(guī)治療治療后優(yōu)越，P＜0.05；研究組治療后除精神異常外其他各項癥狀發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組，P＜0.05；不良反應發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，P＜0.05。結論 高通量血液透析治療后臨床癥狀明顯好轉，且可有效清除中、大分子量物資，減低炎性反應等，優(yōu)于低通量血液透析，值得推廣。

慢性腎功能衰竭；高通量；血液透析；臨床效果

慢性腎功能衰竭是腎小球腎炎、腎病綜合征等腎病終末期臨床綜合征，以腎功能不可逆減退為主要表現(xiàn)，對患者生活質量影響嚴重。治療以腎移植和透析為主。透析治療為替代療法，常規(guī)血液透析雖可清除患者體內較小分子毒性物質和水，緩解患者臨床癥狀、維持患者生命，但無法緩解或治療中、大分子有害物質對機體的繼續(xù)損害，導致慢性腎功能衰竭患者心腦血管病變并發(fā)癥逐漸增多，甚至導致死亡[1]。高通量透析的出現(xiàn)，為慢性腎功能衰竭患者帶來新希望，為確定其對慢性腎功能衰竭患者治療療效，特對我院收治患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象共82例，2011年1月至2013年5月在我院長期接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者，男46例，女36例，年齡最小39歲，最大72歲，透析時間最短9個月，最長4年。其中高血壓腎損害7例，慢性腎小球腎炎23例，間質性腎炎6例，慢性腎盂腎炎9例，糖尿病腎病22例，多囊腎8例，尿酸性腎病7例。納入標準：以維持血液透析療效欠佳，血磷＞1.78 mmol/L，透析充分飲食控制及短期口服鈣劑及鋁制劑控制不滿意，KT/V＞1.4，所有患者均排除嚴重感染、促凝血功能障礙、白細胞減少、精神病及言語表達障礙及合并心腦血管病變等。隨機分為兩組各41例，兩組年齡、性別及病變程度、病程等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者給予飲食控制，口服鈣劑或短期鋁制劑，鈣磷乘積＞55，停用鈣劑。有高血壓、高血糖等基礎病變，給予控制，有貧血及水電解質紊亂患者，給予對癥、糾正貧血及電解質治療。透析機均采用德國Fresenius公司生產(chǎn)4008S型透析機，透析液均采用碳酸氫鹽透析液，抗凝方式均以低分子肝素60～80 u/kg。①研究組：給予高通量血液透析。透析器為FX80型，空心纖維聚砜膜，面積1.6 m2，透析液流量以500 mL/min，血流量以220～260 mL/min。方法均以2～3次/周，4 小時/次，透析過程中全層檢測血液透析參數(shù)。②常規(guī)組：給予維持性血液透析。透析器為FX5型，空心聚砜膜，面積1 m2，透析液及方法等同研究組。

1.3 觀察指標

兩組均治療6個月，分別于治療前后測定患者血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、β2-球蛋白（β2-MG）及全段甲狀旁腺激素（iPTH）；觀察兩組治療期間不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組治療前后觀察指標對比

透析6個月后與治療前對比，各項指標均優(yōu)于治療前，P＜0.05；且Scr、BUN、β2-MG、iPTH均較常規(guī)治療治療后優(yōu)越，P＜0.05；常規(guī)組僅Scr、BUN、Hb、P、β2-MG、iPTH與治療前對比，差異明顯，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后觀察指標對比（）

表1 兩組治療前后觀察指標對比（）

注：與本組治療前對比，*P＜0.05；與常規(guī)組治療后對比，#P＜0.05

項目 研究組(n=41) 常規(guī)組(n=41)治療前 治療后 治療前 治療后Scr(μmol/L)743.47±163.68357.44±55.69*#745.56±164.73556.43±54.31* BUN(mmol/L) 38.24±13.77 9.34±7.24*# 38.34±13.75 20.46±8.64* Hb(g/L) 84.82±12.63 96.47±8.24* 84.91±12.73 90.31±12.74* TP(g/L) 45.49±11.38 55.61±15.29* 45.52±11.40 45.47±11.56 ALB(g/L) 31.14±8.37 35.24±5.31* 31.16±8.44 32.86±7.57 P(mmol/L) 2.59±0.67 1.83±0.16* 2.57±0.59 2.32±0.43* β2-MG(mg/L)24.88±11.07 8.42±2.67*# 24.79±11.09 24.77±3.15* iPTH(pg/mL)332.37±115.34280.09±118.27*#332.39±115.42332.87±124.69

2.2 臨床癥狀

治療前兩組各項癥狀發(fā)生率對比，無統(tǒng)計學差異，P＞0.05；兩組治療后各臨床癥狀均有不同程度好轉，同組同項治療后均優(yōu)于治療前，研究組治療后除精神異常外其他各項癥狀發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組。具體為：研究組（41例），乏力：治療前29例，治療后6例；關節(jié)疼痛：治療前14例，治療后0例；皮膚瘙癢：治療前17例，治療后2例；睡眠質量差：治療前26例，治療后7例；精神異常：治療前9例，治療后1例；納差：治療前30例，治療后10例。常規(guī)組（41例），治療前28例，治療后19例；關節(jié)疼痛：治療前14例，治療后6例；皮膚瘙癢：治療前17例，治療后8例；睡眠質量差：治療前25例，治療后15例；精神異常：治療前10例，治療后3例；納差：治療前31例，治療后19例。

2.3 不良反應

兩組治療前后均有不良反應發(fā)生，以感染為主，研究組發(fā)生8例，對照組19例，均以肺部感染為主，差異顯著，χ2=6.68，P＜0.05。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭治療現(xiàn)狀

慢性腎功能衰竭為多種腎病終末期綜合征，常見并發(fā)癥有水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、心血管病變等，均可引發(fā)嚴重不良事件發(fā)生，增加病死率。腎移植雖可徹底治愈，但腎源、排斥反應及昂貴的治療費用，成為制約其治療的發(fā)展的瓶頸。血液透析治療為替代療法，可促進體內代謝廢物及過多水分代謝，同時維持機體水電解質及酸堿平衡。以往多以低通量血液透析為主，但臨床發(fā)現(xiàn)，其對尿素、肌酐等小分子物資效果明顯，然對血磷、血鈣、β2-MG、iPTH等難于清除，從而加速尿毒癥綜合征、心血管病變、營養(yǎng)不良等發(fā)生[2]。隨著高分子聚合物膜的誕生，以良好的擴散性、通透性，為較大分子量物質從血液透析進入透析液成為可能，以彌散、對流及吸附三項技術，有效清除中大分子物資，達到降低治療后并發(fā)癥發(fā)生率風險。

3.2 高通量血液透析對心血管疾病影響 報道稱[3,4]，透析患者由心腦血管并發(fā)癥總病死率為44.2%～51%。引發(fā)心腦血管并發(fā)癥主要因素為炎癥狀態(tài)及脂質代謝異常，慢性腎功能衰竭患者iPTH增高是導致心血管并發(fā)癥重要因素，可誘使血壓增高、血管微炎性狀態(tài)等產(chǎn)生[5]。β2-MG增高是引發(fā)機體骨關節(jié)疼痛主要原因，其長期蓄積，可誘發(fā)淀粉樣變，并沉積于骨關節(jié)滑膜、韌帶等部位，刺激其產(chǎn)生炎性反應等，最終使骨關節(jié)疼痛或殘疾[6,7]。iPTH、β2-MG等中、大分子物質增高，也會誘發(fā)機體鈣磷代謝紊亂，產(chǎn)生低鈣高磷效應，刺激皮膚肥大細胞釋放組胺量增高，產(chǎn)生皮膚瘙癢，且可使心腦血管事件發(fā)生率明顯增高[8]。本組研究顯示，低通量血液透析對iPTH、β2-MG控制不滿意，而高通量血液透析后下降迅速，兩組治療后對比，差異顯著，P＜0.05。表明，高通量透析可有效清除iPTH、β2-MG。有研究表明[9]，高通量血液透析6周后，血脂水平均明顯下降，低通量無明顯變化。iPTH、β2-MG及血脂水平均有效下降，使心血管不良事件發(fā)生率降低成為可能。

3.3 高通量血液透析對營養(yǎng)狀況影響

慢性腎功能衰竭患者由于疾病及心理因素等因素綜合影響，食欲多下降，以出現(xiàn)營養(yǎng)不良，也是慢性腎功能衰竭病死率增高又一高危因素，故改善患者營養(yǎng)狀況，不但可提高患者生活質量，且可降低病死率[10]。本組研究發(fā)現(xiàn)，Hb、TP、ALB治療后均有一定程度提高，Scr下降明顯，研究組Hb、TP、ALB較治療前提升明顯，而常規(guī)組差異不明顯。表明，研究組治療后營養(yǎng)狀況明顯好轉。而研究組臨床癥狀除精神異常外其他各項癥狀發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組，P＜0.05，與治療前對比，均有顯著差異。究其原因，可能為高通量血液透析后患者臨床癥狀好轉，心理壓力明顯降低，食欲增加導致。

綜上所述，高通量血液透析治療后臨床癥狀明顯好轉，可有效清除血肌酐、血尿素氮、血鈣、血磷及全段甲狀旁腺激素，降低炎性反應，達到降低心腦血管事件、關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。本組研究缺點為未對患者進行遠期隨訪，觀察高通量血液透析對慢性腎功能衰竭患者病死率影響。

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表1 對照組與研究組一般資料比較

3 討 論

嚴重多發(fā)傷傷情復雜，發(fā)展快，治療困難，并發(fā)癥多，病死率高；救治多發(fā)傷患者時間就是生命，速度是靈魂[3]?；鶎俞t(yī)院條件限制，一般沒有創(chuàng)傷急救中心和統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治模式，一直以來多發(fā)傷救治沿用多科會診、分科救治的傳統(tǒng)模式，但救治成功率總體難以提高。如何提高多發(fā)傷整體救治率一直是我院面臨的重要課題，我院自2012年1月起從嚴重創(chuàng)傷救治信息平臺建設、救治規(guī)范的建立及救治人員的規(guī)范化培訓、救治流程聯(lián)動系統(tǒng)、預警系統(tǒng)、創(chuàng)傷救治新觀念及防治多器官功能障礙理論等多方面展開研究，總結出適合基層醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治新模式。

集中和整合全院資源，實行院前急救與院內急救一體化和院內救治多學科一體化救治模式，抓住多發(fā)傷搶救的黃金1 h白金10 min，解決威脅生命的重癥，為下一步救治贏得了寶貴時間、創(chuàng)造有利條件。本研究組較對照組在出車響應速度、轉運時間、入院至急診手術時間全面提速20%，以實現(xiàn)在黃金搶救時間內實施有效的救治。對照組采用多科會診，分科救治的傳統(tǒng)模式，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)救治模式容易導致責任分工不明確，科間配合不到位，延誤了最佳的救治時機，而且由于?？频膶I(yè)局限性，不能輕易對患者傷情作出綜合評價，往往容易誤診和漏診，這與張連陽等報道[4，5]的一致。

應用DCS理論指導多發(fā)傷外科救治，多發(fā)傷患者功能的紊亂常常與酸中毒、低體溫、凝血障礙致死三聯(lián)征[6]聯(lián)結在一起。DCS理念：是外科醫(yī)師應從傳統(tǒng)的手術治療模式中擺脫出來，將患者的存活率而不是手術成功率放在首要位置；是針對嚴重患者進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于致死三聯(lián)征相互促進而引起不可避免的生理損傷，有效降低復雜創(chuàng)傷患者的病死率；多發(fā)傷救治成功是否并不是依賴于手術恢復解剖關系，而取決于對嚴重內環(huán)境紊亂的全面快速糾正；是將外科手術看作復蘇過程整體的一部分，而不是治療的終點[7]既把創(chuàng)傷對患者的損害將低到最低程度又最大限度保存機體生理功能。本研究組使用創(chuàng)傷控制手術46例，死亡2例，死亡病例均是合并嚴重的胸部創(chuàng)傷及腦挫裂傷。由此總結了應用DCS時還需警惕合并傷，對合并二個部位創(chuàng)傷需要同時手術則分組同時手術。

應用EGDT理論進行早期液體復蘇：對于多發(fā)傷，傳統(tǒng)液體復蘇觀念和臨床措施是盡早、盡快輸注大量等滲晶體液和膠體液，以快速恢復有效循環(huán)容量，改善生命體征，保證重要臟器的灌注，稱早期復蘇或充分性復蘇。然而，大量研究表明：大量液體復蘇可能嚴重擾亂機體的內環(huán)境，破壞機體免疫功能，加重酸中毒，損害凝血功能及攜氧能力，大量液體進入組織間隙造成肺水腫及組織水腫，加重組織缺氧。自EGDT成功應用于膿毒性休克后近年來越來越多應用于創(chuàng)傷性休克的早期液體復蘇。本研究應用EGDT理論采用符合個體化需要的液體治療方案，有效降低了肺炎、ARDS、腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

建立ICU對創(chuàng)傷重?；颊叩钠鞴俟δ苤С謾C制，根據(jù)創(chuàng)傷的特殊性，采取有效的器官功能障礙防止策略和措施。本研究發(fā)現(xiàn)：系統(tǒng)化早期多器官功能支持，如早期炎性反應綜合征的預治、胃腸功能保護、營養(yǎng)支持等方面都可明顯降低MODS的發(fā)生率。

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Effect Research of Chronic Renal Failure Patients in the Treatment of High Flux Hemodialysis

DENG Fu-li
(Department of Nephrology, Neijiang First People's Hospital, Neijiang 641000, China)

Objective Development of high flux hemodialysis treatment on patients with chronic renal failure clinical effect. Methods Long-term receiving hemodialysis in our hospital 82 cases of chronic renal failure patients, 41 cases were randomly divided into two group, use high flux hemodialysis treatment group, conventional group with low flux hemodialysis treatment, two groups were treated for 6 months, observe two groups of serum creatinine, blood urea nitrogen, indices such as hemoglobin,clinical symptoms of patients with adverse reactions during and after treatment. Results Group after treatment compared with before treatment, the indicators are better than the before treatment, P＜0.05; And Scr, BUN, beta 2-MG, iPTH are superior than conventional treatment after treatment, P＜0.05; Team every other symptoms except mental abnormality rate after treatment were better than the conventional group, P＜0.05; Adverse reaction rates significantly lower than the conventional group, P＜0.05. Conclusion High flux hemodialysis clinical symptoms improved significantly after treatment,and can effectively remove, arge molecular weight of materials, reduce inflammation and so on,better than the low flux hemodialysis, worthy of promotion.

Chronic renal failure; High throughput; Hemodialysis; Clinical effect

R692.5

：B

：1671-8194（2014）06-0004-03