王翠玲

【摘要】剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，呈明顯上升趨勢，早期診斷比較困難，誤診率高，一旦處理不及時或不當，繼續(xù)妊娠或人工流產(chǎn)刮宮時，常引起大出血，甚至導致子宮破裂的危險，嚴重威脅孕婦的身心健康。是一種特殊子宮肌層妊娠。對2011年1例子宮切口瘢痕妊娠進行分析總結(jié)，提高臨床醫(yī)師對剖宮產(chǎn)異位妊娠的認識與診斷水平。

【關鍵詞】妊娠；異位；子宮切口瘢痕；治療效果

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.176文章編號：1004-7484（2014）-04-1957-011臨床資料

患者，32歲，已婚，因剖宮產(chǎn)術后1+年，停經(jīng)64天，不規(guī)則陰道流血60天入院，患者2004年，2011年曾在我院行子宮下段剖宮產(chǎn)術分娩一男及一女活嬰，健在，術中及術后無大出血及感染史，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2011年9月1日，停經(jīng)37天自測尿HCG：陰性，1天后出現(xiàn)陰道流血，量如月經(jīng)量，持續(xù)4天緩解，誤為月經(jīng)來潮，未引起重視，3天后無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)量，流血量逐漸增多，伴血塊，急就診外院給以輸液治療（具體情況不詳），3天后陰道流血緩解，反復發(fā)作，2011年11月9日就診我院給以查尿HCG結(jié)果：陽性，B超檢查：子宮非均勻增大，子宮內(nèi)異?；芈暎簩m內(nèi)早孕，不全流產(chǎn)？以稽留流產(chǎn)收入院，一般情況好，婦科情況：已婚未產(chǎn)型外陰，發(fā)育正常，陰道通暢，陰道壁粘膜光滑，無出血及充血點，陰道內(nèi)見少量積血，宮頸光滑，宮頸舉痛，后穹窿觸痛不明顯，子宮約孕3+月大小，質(zhì)軟，活動度差，無壓痛，盆腔未觸及包塊，雙側(cè)附件未觸及明顯包塊。血HCG：337.69mIU/ml，入院后各項實驗室檢查未見異常，給以清宮術，術中見組織堵塞宮頸口，用卵圓鉗鉗夾宮頸口組織，輕輕牽拉取出，陰道流血突然增多，立即停止手術，縮宮素20單位宮頸注射，陰道流血未見明顯緩解，立即行紗布填塞陰道，陰道流血量減少，復查B超結(jié)果：子宮頸體部前壁探及49*41mm非均勻回聲塊，子宮非均勻性增大并異常回聲，內(nèi)殘留物，一天后再次行清宮術，將紗布取出后陰道流血多，考慮宮腔積血，予快速清宮，術中刮出少許組織，陰道出現(xiàn)多，量約1500ml，患者一般情況差，面色蒼白，神清，立即給以立止血2ku單位肌肉注射，縮宮素促進子宮收縮及抗休克治療，輸同型懸紅2單位，血漿400ml，考慮子宮切口處妊娠，立即聯(lián)系放射科行子宮動脈介入治療，陰道流血明顯緩解，給以甲氨蝶呤75mg肌肉注射、米非司酮25mg，Tid，口服3天，復查血HCG：303.09mIU/ml，一周后復查再次復查HCG：28.92mIU/ml，要求出院，隨訪患者，出院后患者就診于上海第一人民醫(yī)院給以宮腹腔鏡治療，確診子宮切口瘢痕妊娠（具體手術情況不詳）住院7天治愈出院。2討論

2.1病理機制剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的病理機制目前尚不明確，大多數(shù)學者認為與手術所致的子宮內(nèi)膜的損傷、脫模血管生長缺陷、切口愈合不良等有著較大的關系，導致孕囊通過瘢痕與子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵，于瘢痕處植入。由于受精卵種植于子宮瘢痕處，此處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，容易發(fā)生難以控制的出血等并發(fā)癥[1]。其次，由于子宮下段切口術中縫合不整齊、過密或過緊等導致組織壞死，影響內(nèi)膜修復，在修復過程中組織隆起，形成小憩室或子宮內(nèi)膜息肉，在瘢痕處創(chuàng)造一個利于受精卵著床的環(huán)境，以致發(fā)生子宮切口瘢痕妊娠；再次，由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。

2.2臨床特點剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后無痛性陰道流血，陰道流血可呈點滴狀或突發(fā)性大出血為其主要臨床表現(xiàn)，嚴重者，可導致大出血威脅患者生命，尿HCG陽性，早期往往被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，常因誤診而行刮宮致使胎盤無法完全剝離，斷裂的血管不能自然閉合，發(fā)生大出血，故宮腔操作是誘發(fā)大出血的主要原因。此病的臨床表現(xiàn)一般是停經(jīng)、早孕反應、陰道出血、腹痛、暈厥及休克等；婦科檢查時出血量多，宮頸、陰道外觀大致正常，宮頸口外緊內(nèi)松，子宮下段膨大；B超檢查見宮體大小無異常，子宮前壁中下段膨出，有局限性回聲不均質(zhì)團塊，團塊內(nèi)血液循環(huán)豐富，且與子宮疤痕處肌層關系密切，峽部肌層較后壁明顯變薄。

2.3診斷子宮切口瘢痕妊娠早期診斷有一定的難度，常因誤診而行清宮術誘發(fā)大出血，不得已而行子宮全切術，術后經(jīng)病檢確診。對處于生育年齡婦女出現(xiàn)停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血，加上有剖宮產(chǎn)及刮宮史的患者，若婦檢時出血量多、宮頸及陰道外觀大致正常，宮頸口外緊內(nèi)松，子宮下段膨大，須考慮此癥；若B超檢查見宮體大小無異常，子宮前壁中下段膨出，有局限性回聲不均質(zhì)團塊，團塊內(nèi)血液循環(huán)豐富，且與子宮疤痕處肌層關系密切，峽部肌層較后壁明顯變薄，加上血βHCG 48h內(nèi)上升幅度小于50%，應考慮為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。

2.4治療子宮切口瘢痕妊娠一旦確診應立即終止妊娠。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產(chǎn)物，保留患者生育功能。盲目刮宮導致難以控制的大出血，故應為禁忌。早期診斷避免盲目行吸宮術是防止大出血發(fā)生的重要措施。子宮切口瘢痕妊娠最常用的藥物為甲氨蝶呤（MTX），米非司酮也有效。MTX直接殺死絨毛，使其失去活性，米非司酮可減少胎盤的血液供應，使絨毛和蛻膜組織缺血、變性、壞死、易剝脫。手術治療有以下幾種。①局部病灶切除：可能是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最好的治療選擇。在原切口切開腹壁，取出胚囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合，這種方法不僅可以有效的終止妊娠，同時可以修補疤痕缺陷。②子宮動脈栓塞[2]：能迅速、有效止血。栓塞雙側(cè)子宮動脈迅速控制陰道大出血，配合化療提高療效對年輕婦女，尤其是未生育婦女，可避免子宮切除，保留生育功能對不能排除的胚胎組織，栓塞后再行刮宮術，因栓塞血管尚未再通，術中出血明顯減少。動脈栓塞后盡早行刮宮術，刮宮術應在B超監(jiān)測下進行，既可定位，又可減少子宮穿孔的危險性。③子宮次全切除及全子宮切除術：對于沒有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無效，病情加重、難以控制的陰道出血，可考慮行子宮切除。鑒別診斷方面，需與宮頸妊娠，滋養(yǎng)細胞腫瘤等相鑒別。

總之，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠是極少見的異位妊娠，但近幾年發(fā)病率有明顯的上升趨勢。通過超聲檢查完全可以實現(xiàn)對剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的早期診斷，總的治療原則應以去除病灶，保全子宮為目的。參考文獻

[1]蔡美玲，祝亞平，萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，（18）：232-234.

[2]陳華，曹野.剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠人流術前行子宮動脈栓塞一例[J].臨床放射學雜志，2005（1）：68.