熊德 芳吳 秀媚

摘要：目的:綜述人工氣道患者留置胃管困難的原因，闡述了近年來護(hù)理工作者在臨床工作中摸索出的各種改良辦法，提高一次性留置胃管的成功率。方法：歸納總結(jié)。結(jié)論：人工氣道患者留置胃管困難時(shí)應(yīng)積極尋找原因，根據(jù)神志狀況、配合程度合理選擇方式方法。

關(guān)鍵詞： 氣管插管；留置胃管；護(hù)理【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602(2014)04-0262-01

經(jīng)鼻留置胃管是臨床常用的一種基礎(chǔ)護(hù)理操作，在ICU臨床工作中，由于腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓等治療需要，給患者留置胃管尤為常見。多數(shù)急危重患者一經(jīng)收治ICU首先氣管插管或氣管切開以維持有效通氣，然后才進(jìn)行留置或更換胃管給予營養(yǎng)支持，導(dǎo)致留置胃管難度加大。反復(fù)插管不僅增加了患者的痛苦，誘發(fā)病情變化，而且耗費(fèi)大量人力、時(shí)間。廣大的護(hù)理工作者在實(shí)際的臨床工作中不斷分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，大膽嘗試，探索出了多種有效的護(hù)理對策，現(xiàn)綜述如下：

1昏迷病人和氣管插管病人留置胃管困難的原因

1.1根據(jù)局部解剖特點(diǎn)，氣管軟骨在后方缺如，由軟組織充填，而食管系肌性結(jié)構(gòu)，緊鄰氣管后方，氣管對氣管壁的推壓作用主要集中在氣管后壁，間接壓迫食管壁;另外食管三個(gè)生理狹窄部位，即食管入口、主動脈弓處、食管穿過膈肌的食管裂孔處，第一和第二狹窄處是胃管最難通過之處[1]。

1.2咽喉部為敏感部位，清醒或淺昏迷患者易出現(xiàn)嗆咳及昏迷患者舌根后墜，吞咽反射遲鈍或消失，吞咽功能障礙和不同程度的喉頭水腫，都可導(dǎo)致胃管盤在口腔或從氣管套管與氣管壁之間空隙進(jìn)入氣管內(nèi)[2],反復(fù)插管又會使咽喉粘膜受損傷[3]。氣管切開套管壓迫食道或損傷所引起炎性腫塊，造成常規(guī)胃管插管時(shí)誤入氣道，同時(shí)普通胃管硬度韌性差，操作中易彎曲，氣管導(dǎo)管氣囊充氣后壓迫食道[4]。

1.3長期平臥患者或長期持續(xù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，加重腸內(nèi)營養(yǎng)液的返流，最終導(dǎo)致食管腸內(nèi)營養(yǎng)液梗阻[5]。

2胃腸減壓胃管的插入長度

以患者的前額發(fā)際到劍突之間的長度約45-55㎝[6]，此長度按解剖學(xué)角度只到賁門,最多達(dá)胃體部，對胃內(nèi)容物不能充分吸引,胃腸減壓患者必須在此基礎(chǔ)上再插入10㎝,才能取得滿意的減壓效果[7]。

3護(hù)理對策

3.1傳統(tǒng)留置胃管方法:插管前去枕頭，頭后仰， 植入胃管到會厭部（14-16㎝）時(shí)左手托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，使管端沿咽后滑行而入胃內(nèi) [6] 。

3.2改進(jìn)后的人工氣道患者胃管留置方法:王曉平等用傳統(tǒng)的方法插胃管至16-18㎝，遇阻力時(shí)，護(hù)士用一手中指或食指伸入患者口腔，順氣管導(dǎo)管的方向，在會厭部可觸及胃管前端，用手指引導(dǎo)胃管前端順氣管導(dǎo)管方向下行，使胃管順利進(jìn)入食管,一次插管成功率為73.08%[8]?；杳圆∪舜差^抬高15°-30°，插管時(shí)注意胃管因包裝所致的自然彎曲度，讓同曲凹面向上，若手感阻力，則輕輕旋轉(zhuǎn)胃管，以旋轉(zhuǎn)的方式送入，氣管切開的患者當(dāng)插入會厭部時(shí)由助手將氣管套管稍向前托起0.5㎝，必要時(shí)在徹底吸痰和有效固定的前提下抽出氣囊的氣體，以減小置管的阻力[9]。插管前吸盡患者口鼻腔及氣道內(nèi)的痰液，插管側(cè)鼻腔先滴入2%利多卡因注射液2-3ml，待五分鐘后插入胃管，以降低迷走神經(jīng)興奮度，使插管時(shí)脈搏、呼吸平穩(wěn)[10]。清醒或淺昏迷的患者吞咽反射依然存在，用手指推動喉頭，刺激患者產(chǎn)生吞咽反射，胃管可隨吞咽動作送入胃內(nèi)，昏迷舌根后墜的患者采取側(cè)臥位，使舌向后墜的重力減小，舌后墜減輕，同時(shí)用拉舌鉗將舌根完全拉出，使胃管順利插入，尤其適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高的患者及頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者[11]。對于長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)液致食管梗阻的昏迷患者在喉鏡引導(dǎo)下，用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃管，置入遇阻力時(shí)由助手在胃管外口接灌洗器，不斷注水，回抽，同時(shí)緩慢推送胃管至胃內(nèi)[5]。喉鏡直視下插胃管方法簡單實(shí)用，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功率73%，對于喉鏡直視下置管困難者應(yīng)胃鏡協(xié)助下放入，成功率100%，但費(fèi)用高且操作復(fù)雜，不適用于臨床床邊操作[4]。

4小結(jié)

留置胃管，經(jīng)胃管注食注藥是人工氣道患者重要的營養(yǎng)支持手段，同時(shí)有助于觀察胃液性質(zhì)，胃內(nèi)殘留量，觀察消化道有無合并癥。ICU患者病情危重，留置胃管時(shí)應(yīng)充分評估患者病情，分析患者留置胃管困難的原因，選擇合適的留置方法，提高一次性插管成功率。

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