宋麗杰

摘要：目的：觀察重癥肺炎的監(jiān)護治療效果。方法：選擇重癥肺炎50例，監(jiān)護病情變化及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，并作出及時處理。結(jié)果：經(jīng)治療熱退，咳嗽緩解，心臟癥狀消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，平均治療時間7天，均痊愈出院。結(jié)論：抗生素治療要盡早開始，以提高療效，抗生素靜脈給藥或采用抗生素序貫治療，縮短住院時間，降低病死率。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎；抗生素治療【中圖分類號】R563【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0082-01

重癥肺炎兒童的常見病和多發(fā)病，目前認為如果肺炎患者的病情嚴重到需要循環(huán)、呼吸支持及加強監(jiān)護治療時可稱為重癥肺炎。重癥肺炎的監(jiān)護對觀察病情的變化十分重要，可以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化并作出及時相應(yīng)的處理[1]。選取2012年5月～2013年12月收治的50例重癥肺炎患者臨床重癥監(jiān)護治療分析。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的50例重癥肺炎患者，其中男35例，女13例，年齡8～48歲，平均38歲。雙側(cè)肺部病變42例，一側(cè)肺部病變8例。表現(xiàn)發(fā)熱37℃~40℃，咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部均可聞及固定性濕性音。伴有不同程度的紫紺者23例，合并呼衰4例，合并心衰5例。

1.2方法:積極抗感染治療，通過痰培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素。立即給氧氣吸入，可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等給氧；嚴重缺氧時配合醫(yī)生氣管插管及輔助機械通氣。保持呼吸道通暢，根據(jù)血氣結(jié)果，給予恰當(dāng)氧療。保溫及支持療法，患兒置于輻射臺上，保持周圍環(huán)境溫度在中性溫度范圍，使其氧耗最小并減少能量的消耗。維持水電解質(zhì)平衡。對癥治療，應(yīng)用毛花苷C強心，呋塞米利尿，小劑量多巴胺、酚妥拉明改善肺血循環(huán)等。備好各種搶救器材及藥品，合并心衰者，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用強心利尿劑和有效抗生素，注意嚴格控制輸液速度，維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察并記錄患兒呼吸、心率、尿量、意識、反應(yīng)等變化，有無發(fā)紺、三凹征及呼吸節(jié)律改變，積極配合醫(yī)生進行搶救。

2結(jié)果

經(jīng)治療熱退，咳嗽緩解，心臟癥狀消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，平均治療時間7天，均痊愈出院。

3討論

重癥肺炎可由多種病原微生物引起，最常見的為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，近年革蘭陰性桿菌引起的重癥肺炎有明顯增加的趨勢。本病常見誘因是受涼、酗酒和上呼吸道感染，老年人、平素體弱多病或在原有心肺疾病的基礎(chǔ)上易發(fā)本病。重癥肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型，易引起誤診[2]。凡遇到下列情況時應(yīng)考慮本病的可能：平素體弱多病的老年人，突然出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙的表現(xiàn)，呼吸道癥狀可表現(xiàn)不明顯；有精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；起病時有高熱、休克發(fā)生后體溫可下降；白細胞計數(shù)明顯增高并有核左移；肺部X線檢查為肺部炎癥。

重癥肺炎的監(jiān)護對觀察病情的變化十分重要，可以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化并作出及時相應(yīng)的處理?；镜谋O(jiān)測包括無需特殊設(shè)備儀器，只需視、觸、叩、聽即能完成的一些檢測，如生命體征體溫、脈搏、心率、血壓等的監(jiān)測，注意神志改變、瞳孔大小、有無球結(jié)膜充血、水腫等。重點觀察肺部情況，如有無自主呼吸及呼吸的頻率、深淺度及與呼吸機的協(xié)調(diào)情況。注意人工氣道的位置及是否通暢，觀察氣道分泌物的量、顏色及黏稠度，肺部呼吸音情況，啰音的性質(zhì)、部位及多寡[3]。此外尚需觀察尿量，皮膚黏膜的顏色、溫度及濕度，神經(jīng)反射等。重點的監(jiān)護應(yīng)包括以下幾個方面：體溫、循環(huán)功能、呼吸功能、影像學(xué)、腎臟功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)及呼吸機相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測等。

重癥CAP常見病原體除肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒外，其他比較多見的還有流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、肺炎克雷伯菌和厭氧菌。一般而言，老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他革蘭陰性桿菌也較多；有慢性肺部疾病者，革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌增加，免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥HAP病原體分布主要為銅綠假單胞、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌和腸桿菌屬細菌、厭氧菌。近年研究表明重癥HAP病原菌在疾病的不同時期有較大差別，如研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)性HAP與晚發(fā)性(住院>5d)HAP病原菌有所不同，早發(fā)性HAP病原菌多屬口咽部常駐菌如肺炎鏈球菌(5％~10％)、流感嗜血桿菌(5％)以及混合菌落包括厭氧菌，金黃色葡萄球菌亦較常見。如存在危險因素(已接受抗生素治療、嚴重基礎(chǔ)疾病或多次住院等)，則革蘭陰性桿菌比率增加。晚發(fā)性HAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主，多源自胃腸道。另外，外源性革蘭陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌等）、MRSA亦是晚發(fā)性HAP的重要病原體。因此，抗菌性經(jīng)驗性治療應(yīng)根據(jù)不同情況加以區(qū)別。

重癥肺炎所致休克主要是有效循環(huán)血容量不足，必須迅速擴容才能保證氧合血液對組織器官的有效灌注，并制止因血容量不足而引起的兒茶酚胺分泌增多以及由此導(dǎo)致的外周與內(nèi)臟微血管的收縮。擴容原則為先用低分子右旋糖酐或平衡鹽液以迅速恢復(fù)組織灌注，在特殊情況下可輸給血漿或白蛋白。輸入速度應(yīng)先快后慢，用量應(yīng)先多后少，力爭在數(shù)小時內(nèi)使微循環(huán)改善，休克狀態(tài)逆轉(zhuǎn)。

參考文獻

[1]喬俊英, 欒 斌. 小兒重癥肺炎的診治策略［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版), 2007, 28(5): 3639.

[2]胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2008，23(6) : 408410.

[3]陳文彬.重癥肺炎初期經(jīng)驗治療的抗生素選擇及降階梯療法策略.新醫(yī)學(xué)，