崔成愛

【摘要】 目的 探討早期康復(fù)運動在心臟手術(shù)后呼吸道管理的效果。方法 采用非同期實驗設(shè)計，選擇我院2009年6月——2011年3月在全麻低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)89例，其中冠脈搭橋術(shù)32例，二尖瓣置換術(shù)18例，主動脈瓣置換術(shù)5例，主動脈人工血管置換術(shù)5例，房間隔缺損修補術(shù)14例，室間隔缺損修補術(shù)15例，共89例，進行回顧性分析。術(shù)前綜合評價病情，所有患者均接受氧療，必要時行心導(dǎo)管檢查，其中肺動脈高壓患者19例，經(jīng)靜脈微量泵注射擴血管藥（硝普納或前列地爾）。術(shù)中加強體外循環(huán)心肺保護及降肺動脈高壓，對部分極重肺動脈高壓的患者留單向活瓣，術(shù)中特別注意探查三尖瓣的處理同時矯正其它并發(fā)畸形。術(shù)后呼吸機輔助呼吸，肺動脈高壓患者時間適當延長，用呼氣末正壓（PEEP），過度通氣并充分濕化呼吸道，加強呼吸道管理等。結(jié)果 本組術(shù)后死亡2例，病死率2.6%，發(fā)生肺不張7例（發(fā)生率9.0%）。入院后術(shù)前降肺動脈壓力及氧療后，平均肺動脈壓力由（70±12）mmHg降至手術(shù)開始前的（54±11）mmHg（P<0.05）手術(shù)后肺動脈壓力進一步降至出院前的平均肺動脈壓力（37±6）mmHg（P<0.05）。術(shù)后1年復(fù)查超聲心動圖89例，缺損處殘余分流1例，心包積液1例。結(jié)論 心臟手術(shù)術(shù)前正確評估，積極氧療及降壓準備，術(shù)中綜合處理，術(shù)后早期運動明顯提高了心臟病手術(shù)的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 心臟??；早期康復(fù)運動；呼吸道管理；ICU

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.075 文章編號：1004-7484（2014）-05-2477-01

心臟外科手術(shù)領(lǐng)域，隨著手術(shù)技巧與心肌保護手段、術(shù)后管理技術(shù)的發(fā)展，對重癥病例相應(yīng)放寬手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)為趨勢。肺功能損傷是體外循環(huán)素（CPB）后常見的并發(fā)癥，嚴重時出現(xiàn)急性呼吸均頗綜合征（ARDS），誘發(fā)出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODS），導(dǎo)致ICU滯留和住院病死率增加[1]?，F(xiàn)回顧我院2009年6月——2011年3月在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)冠脈搭橋術(shù)89例，其中，二尖瓣置換術(shù)18例，主動脈瓣置換術(shù)5例，主動脈人工血管置換術(shù)5例，房間隔缺損修補術(shù)14例，室間隔缺損修補術(shù)15例，共89例，分析治療效果的綜合處理的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年6月——2011年3月，先天性心臟病患者29例，房間隔缺損14例，室間隔缺損15例，年齡5-17歲，體質(zhì)量15-56kg。其中超聲心動圖檢查提示肺動脈壓≥74mmHg（1mmHg=0.133kPa）患者11例（男8例，女3例），房間隔缺損直徑22-45mm房間隔缺損6例并發(fā)重度三尖瓣反流，膜周型室間隔缺損12例，干下型6例，室隔缺損直徑7-26mm，并發(fā)房間隔缺損5例，7例反復(fù)發(fā)生肺炎，3例并發(fā)心力衰竭。后天性心臟病60例，其中冠心病32例，二尖瓣狹窄18例，主動脈瓣狹窄5例，主動脈畸形5例。年齡分布為45歲-68歲，平均58.1±11.6歲，伴有糖尿病18例，高血壓病8例，腦血管障礙5例，其他10例。手術(shù)方式有，冠脈搭橋術(shù)32例，二尖瓣置換術(shù)18例，主動脈瓣置換術(shù)5例，主動脈人工血管置換術(shù)5例，房間隔缺損修補術(shù)14例，室間隔缺損修補術(shù)15例。

1.2 方法 觀察指標為心臟手術(shù)后的插管天數(shù)，座位、站立、步行起始日，住ICU天數(shù)，動脈血氣分析值以及循環(huán)動態(tài)等。進行了評估。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為7.87%，左肺片狀肺不張2例，右肺下葉肺不張各2例，左肺下葉肺不張1例，右肺上葉肺不張1例，雙肺陰影各1例。其中靠近心臟的肺下葉不張發(fā)生率高，見表1。

2 結(jié)果

將對象分為發(fā)生肺部并發(fā)癥組7例和無肺部并發(fā)癥組71例，對比兩組的臨床經(jīng)過（表1）。首先兩組的身高和體重未見顯著性差異，平均年齡前組為67.3±8.9歲，后組為57.2±11.4歲，兩組間有顯著性差異。雖然同樣做了肺部物理治療，但高年齡顯然是引發(fā)肺部并發(fā)癥的高危因素。術(shù)后病程來看，前組比后組平均插管時間長1.0天、坐位開始時間延遲0.9天、站立時間晚2.9天、行走時間晚2.7天，各項對比雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察到肺部并發(fā)癥使離床時間延后的傾向。術(shù)后第一天生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者下床，床邊坐起，同時用枕頭壓迫手術(shù)刀口坐起，鼓勵患者盡早做全身調(diào)整運動（包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、腹肌鍛煉、胸郭擴張訓(xùn)練等）。在此的基礎(chǔ)上，在ICU期間就開始勸導(dǎo)做站立訓(xùn)練。以前站立訓(xùn)練是回到普通病房以后才開始?？梢钥闯瞿壳疤岢缙陔x床活動。循環(huán)動態(tài)方面，兩組心臟指數(shù)有明顯的差距。前組為2.2±1.0l/min/m2，后組為3.6±1.0l/min/m2，見到肺部發(fā)生并發(fā)癥組心臟指數(shù)降低。另外，與肺并發(fā)癥關(guān)聯(lián)度較高的肺動脈嵌入壓值前組稍高一些，但未見顯著性差異。動脈血氣分析結(jié)果異常中，術(shù)后低氧分壓者19例，其中肺部合并癥者5例。插管時間超過2天的病例，有動脈血氣分析異常、心臟指數(shù)降低、肺動脈嵌入壓上升的傾向，而且循環(huán)動態(tài)不穩(wěn)定患者，插管時間也被延長。

3 討論

心臟手術(shù)患者在體外循環(huán)過程中，由于肺的滯留作用，左房血內(nèi)中性粒細胞計數(shù)明顯較右心房血減少，體外循環(huán)也能抑制明顯中性粒細胞凋亡。中性粒細胞在肺部積聚、隔離、激活，產(chǎn)生大量活性物質(zhì)，是造成體外循環(huán)術(shù)后肺損傷最重要的原因。[2-3]這些呼吸功能障礙的最有效的預(yù)防措施是通過積極的呼吸道物理治療，使留管時間縮短，盡早拔管，早期離床活動。要時刻銘記心臟手術(shù)患者和其他外科手術(shù)患者所處的病理生理狀態(tài)不盡相同。觀察臨床病例術(shù)前多數(shù)患者處于低心臟功能狀態(tài)，而且住院后沒來得及做充分的術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)前訓(xùn)練的情況下推入手術(shù)室是目前的現(xiàn)狀。術(shù)中建立體外循環(huán)，病人長時間處于固定體位。術(shù)后殘留的麻醉藥和肌松藥繼續(xù)發(fā)揮作用，體外循環(huán)引起末梢循環(huán)和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能低下，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)同時處于不穩(wěn)定狀態(tài)。特別是術(shù)后帶人工呼吸機過夜，肺得不到充分擴張，肺底部容易貯留分泌物，到了這個時間節(jié)點呼吸物理療法顯得尤為重要和必要。就手技方面的特異性來講，正中切口手術(shù)后，因縫合的切口固定很不牢固，進行補助呼吸訓(xùn)練和協(xié)助排痰時要應(yīng)和胸廓運動節(jié)拍，注意避免切口處受不利的張力。而且，術(shù)后常伴有膈肌運動和下胸部運動幅度的下降，所以應(yīng)檢查X線片和呼吸音的基礎(chǔ)上幫助做有效的呼吸訓(xùn)練。進行起座和站立運動訓(xùn)練時要注意觀察心電圖、血壓、自覺癥狀的變化情況，結(jié)合具體病患的具體情況與負責醫(yī)生溝通制定訓(xùn)練的開始和中止基準，以確保安全。術(shù)后心理上的恐懼感加上躺在生疏的ICU環(huán)境中，患者從精神層面上還需要我們的安慰和援助。在我院，冠狀動脈搭橋手術(shù)后術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第1-2天鼓勵患者取座位、第3天-第4天下地站立包枕床邊坐椅子上沒，逐漸增加活動量。進行呼吸物理治療時，要始終掌握呼吸狀態(tài)、循環(huán)動態(tài)變化，注意觀察心電波形、心率、呼吸頻率、動脈壓、心輸出量、肺動脈壓、肺動脈嵌入壓、中心靜脈壓等。根據(jù)這些測定值可以推算出肺泡氣體/血液氧分壓差，肺循環(huán)阻力，左心室每搏作功指數(shù)（LVSWI.Left ventricular stroke work index）等。進行肺物理治療時注意的項目為①術(shù)前，動脈血氣分析、肺功能檢查、心功能檢查等。但是在實際臨床工作中安靜狀態(tài)病人和多數(shù)急診手術(shù)患者，上述諸多檢查并不齊全，所以注意掌握術(shù)后檢測值顯得尤為重要。②術(shù)后檢查包括：動脈血氣分析值，血生化檢查，血電解質(zhì)檢查等。上述這些因素分析這些檢查結(jié)果時要與負責醫(yī)生密切溝通，根據(jù)具體病例進行及時有效地促使不張的肺葉早日復(fù)張，加強早期康復(fù)運動是呼吸道管理的關(guān)鍵。

參考文獻

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