王中照　楊帆　顧然

【摘要】 目的 研究ω-3魚油脂肪乳在肝膽胰惡性腫瘤手術患者術后腸外營養(yǎng)支持中的臨床價值。方法 選擇52例肝膽胰惡性腫瘤切除術和完全胃腸外營養(yǎng)的患者，隨機分為對照組和研究組。兩組病人均接受等氮、等熱量腸外營養(yǎng)支持，研究組另加用ω-3魚油脂肪乳。比較手術前后兩組病人血清總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶水平（ALP）、C反應蛋白（CRP）和術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 經(jīng)術后連續(xù)7天的治療，研究組病人TBIL、ALT、AST和ALP水平明顯改善（P<0.05）；感染并發(fā)癥亦明顯少于對照組（P<0.05）；CRP水平明顯下降（P<0.05）。結論 肝膽胰手術患者術后應用ω-3魚油脂肪乳，有利于炎癥和肝功能的恢復。

【關鍵詞】 肝膽胰惡性腫瘤；ω-3魚油脂肪乳；肝功能；腸外營養(yǎng)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.045 文章編號：1004-7484（2014）-05-2447-02

The value of ω-3 fish oil lipid Emulsion in Patients after Surgical Pperation of Hepatobiliary and Pancreatic cancer

WANG Zhong-zhao，YANG Fan，GU Ran

1.Songming County，Kunming City，Yunnan Province，Song Yang Institute of health，Yunnan Songming 651700；

2.Nutrition Department of the first people's Hospital of Yunnan Province，Yunnan Kunming 650032

【Abstract】Objective To investigate the clinic value of ω-3 fish oil lipid emulsion in patients after surgical operation of hepatobiliary and pancreatic cancer.Methods 52 patients of post-operative hepatobiliary and pancreatic cancer were randomly divided in to control group and study group.Two groups were treated with isocaloric，isonitrogenic parenteral nutrition and the study group was added ω-3 fish oil lipid emulsion.Comparison of Serum total protein（TP），Serum albumin（ALB），Prealbumin（PA），Total bilirubin（TBIL），Alanine aminotransferase（ALT），Aspartate aminotransferase（AST），alkaline phosphates（ALP），C-reactive protein（CRP）and the rate of infection complications was made between the two groups.Results The level of TBIL，ALT，AST，ALP，CRP were improved significantly（P<0.05）with reduced infection complication in the study group.Conclusion ω-3 fish oil lipid emulsion is conductive to the recovery of post-operative hepatobiliary and pancreatic cancer patients in liver function and inflammation status.

【Key words】 Hepatobiliary and pancreatic cancer；ω-3 fish oil lipid emulsion；Liver function；Parenteral nutrition

ω-3魚油脂肪乳的主要成分為二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，具有調節(jié)免疫功能，降低過度炎性反應，改善腫瘤病人預后的作用。腹部手術后患者在手術、創(chuàng)傷、感染等應激打擊下炎性因子大量釋放而啟動炎性反應，繼而補體激活產(chǎn)生瀑布效應。研究顯示ω-3魚油脂肪乳能通過直接和間接途徑抑制炎癥反應[1]，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫功能。大量臨床研究證實富含ω-3魚油脂肪乳膳食對免疫性及炎性疾病有顯著的治療作用。而靜脈途徑則能大大縮短消化道吸收和利用ω-3魚油脂肪乳所需的時間，使其迅速在血液中達到高濃度，且不受胃腸功能的影響。Carpentier等研究發(fā)現(xiàn)[2]，靜脈途徑給予魚油脂肪乳1小時后，其在白細胞和血小板中的含量開始增加，并能在血液中長時間保持高濃度。我們觀察ω-3魚油脂肪乳對肝膽胰手術患者術后肝功能恢復和營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集云南省第一人民醫(yī)院2011年06月至2013年06月接受肝膽胰大手術患者52例，隨機分為對照組和研究組，每組26例。其中男27例，女25例，平均年齡為（58.4±13.2）歲。根據(jù)患者臨床病史、癥狀、體征和影像學資料初步診斷為肝膽胰腺腫瘤需行手術治療，所有病人的診斷均經(jīng)病理學證實。其中，肝細胞癌25例，膽管癌15例，胰腺癌12。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療得到患者或家屬的知情同意。

1.2 營養(yǎng)支持方法 所有患者均于術后連續(xù)7天接受腸外營養(yǎng)支持。對照組使用20%中長鏈脂肪乳（500ml/天），研究組在對照組基礎上加用ω-3魚油脂肪乳劑（100mL/天）。

1.3 觀察指標 患者手術前后完善各項臨床檢查，包括血清總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶水平（ALP）、C反應蛋白（CRP）及血常規(guī)等。并觀察切口感染、腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥及體溫、熱感、心慌、腹脹、惡心、嘔吐及血壓等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以mean±SD表示，并行顯著性t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共選入肝膽胰惡性腫瘤手術患者52例，研究組和對照組各26例。兩組患者性別、年齡、術前的營養(yǎng)狀況、術中情況無統(tǒng)計學差異，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者TP、ALB及PA水平 與術前比較，兩組患者TP、ALB及PA水平在術后第1天較術前下降，術后第7天皆有所上升，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者CRP水平 見表2。兩組患者術前及術后第1天CRP水平無統(tǒng)計學差異。術后第1天兩組患者的CRP水平均較術前明顯升高（P<0.01）。與術后第1天比較，兩組患者術后第7天CRP水平均有所下降（P<0.01），且研究組術后第7天CRP水平較對照組明顯下降（P<0.05）。

2.4 兩組患者肝功能 見表3。兩組患者術前TBIL、ALT、AST和ALP無統(tǒng)計學差異（均P>0.05）。術后第7天研究者TBIL、ALT、AST和ALP水平較對照組明顯降低（均P<0.05）。

2.5 感染性并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組26例中發(fā)生切口感染3例，肺部感染1例，腹腔感染1例；對照組感染發(fā)生率為19.2%。研究組26例中僅發(fā)生切口感染1例，未發(fā)生肺部感染及腹腔內(nèi)感染，感染發(fā)生率為3.8%。結果提示研究組術后感染發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

2.6 不良反應 研究組有3例患者出現(xiàn)心慌、發(fā)抖和體溫升高，經(jīng)減慢輸注營養(yǎng)液的速度，癥狀得以緩解。所有患者均未出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐和血壓升高等不良反應。

3 討論

對于肝膽胰惡性腫瘤手術患者，特別是合并營養(yǎng)不良情況下，合理的營養(yǎng)支持是必要的。術后合理的營養(yǎng)支持不僅應包括足量的能量供給，還需包括對機體免疫及肝臟等重要臟器功能的維護。脂肪酸尤其是不飽和脂肪酸，與糖、氨基酸及維生素一樣，是人體必需的營養(yǎng)素，具有廣泛而重要的生物學功能。ω-3不飽和脂肪酸在人體內(nèi)不能合成，可由食物攝入，或從魚肉和魚油中提取用于胃腸外供給。ω-3魚油脂肪乳有效成分為ω-3不飽和脂肪酸，機體自身只能極少量合成，必需由食物供給，屬于必需脂肪酸。研究證實ω-3魚油脂肪乳能調節(jié)淋巴細胞活性，下調NF-KB、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR-γ）、細胞間黏附分子1、E-選擇素的表達，減少細胞因子的產(chǎn)生[3]。大量研究證明，添加魚油脂肪乳可改善肝代謝水平，減少肝內(nèi)脂肪堆積，對肝起著保護作用。因此，我們的研究是為了證實ω-3魚油脂肪乳在肝膽胰惡性腫瘤患者術后對肝功能及炎癥的作用及其臨床價值。

在腸外營養(yǎng)應用過程中，患者常有輕度黃疸、轉氨酶升高及堿性磷酸酶升高等。我們的研究發(fā)現(xiàn)，肝膽胰惡性腫瘤患者術后經(jīng)連續(xù)7天給予ω-3魚油脂肪乳治療，研究組患者TBIL、ALT、AST和ALP水平較對照組明顯改善；說明ω-3魚油脂肪乳可以減輕肝臟損害有助于肝功能保護。眾所周知，CRP是急性時相反應蛋白之一，在急性創(chuàng)傷和感染時期血濃度急劇升高，病情改善后可明顯下降，能反映機體炎癥反應程度的敏感指標。本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者CRP水平明顯下降，感染并發(fā)癥亦明顯少于對照組。說明ω-3魚油脂肪乳能顯著降低炎癥反應從而對術后患者起保護作用，有利于患者康復。

與我們研究相似的是，Wei等發(fā)現(xiàn)ω-3魚油脂肪乳能減輕炎癥反應并減少炎癥性并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。Hall等發(fā)現(xiàn)重癥感染患者應用ω-3魚油脂肪乳是安全的，并可能通過減少感染，從而減少器官衰竭及死亡率[5]。

Arshad等發(fā)現(xiàn)ω-3魚油脂肪乳能下調甘露糖結合凝集素（MBL）補體活性，并改善胰腺癌預后[6]。Manzanares等發(fā)現(xiàn)ω-3魚油脂肪乳能降低重癥患者的死亡率[7]。這些研究結果均能說明ω-3魚油脂肪乳在重癥患者中通過減少炎癥反應、改善肝功能等起保護作用。但其具體的作用機制及不良反應，有待今后在臨床工作中進一步觀察及研究。

參考文獻

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[2] Carpentier，Y.A.，et al.，Rapid cellular enrichment of eicosapentaenoate after a single intravenous injection of a novel medium-chain triacylglycerol：fish-oil emulsion in humans[J].Am J Clin Nutr，2010，91（4）：p.875-882.

[3] Calder，P.C.，N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation：from molecular biology to the clinic[J].Lipids，2003，38（4）：p.343-352.

[4] Wei，Z.，et al.，A prospective，randomized，controlled study of omega-3 fish oil fat emulsion-based parenteral nutrition for patients following surgical resection of gastric tumors[J].Nutr J，2014，13（1）：p.25.

[5] Thomas C.Hall，M.，et al.A Randomized Controlled Trial Investigating the Effects of Parenteral Fish Oil on Survival Outcomes in Critically Ill Patients with Sepsis：A Pilot Study[J].Journal of parenteral and enteral nutrition，2014.

[6] Arshad，A.，et al.，Restoration of Mannose-Binding Lectin Complement Activity Is Associated With Improved Outcome in Patients With Advanced Pancreatic Cancer Treated With Gemcitabine and Intravenous omega-3 Fish Oil[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013.

[7] Manzanares，W.，et al.，Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill：a systematic review and meta-analysis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（1）：p.20-28.