王磊

【摘要】 目的 分析經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石進(jìn)鏡困難原因并提出相關(guān)處理措施。方法 選取我院實施的經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石復(fù)雜患者共30例，對術(shù)中進(jìn)鏡困難原因進(jìn)行分析并總結(jié)相應(yīng)的處理方法。結(jié)果 本組患者進(jìn)鏡困難主要原因為：輸尿管口狹窄，尿道開口方向反常，輸尿管壁間段結(jié)石造成輸尿管壁間段扭曲，輸尿管口呈針孔等。結(jié)論 通過熟悉輸尿管局部解剖并熟練掌握輸尿管鏡插入輸尿管口的技巧性操作，能有效地減少插入失敗，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；輸尿管口；碎石術(shù)

文章編號：1004-7484（2014）-06-3207-02

近年來，隨著輸尿管鏡技術(shù)的普及，術(shù)者經(jīng)驗和技巧的不斷提高，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法[1]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中成功的關(guān)鍵是輸尿管鏡能否順利進(jìn)入輸尿管口[2]。我院自2007年8月至2010年12月共開展經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石470例，現(xiàn)將經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例輸尿管鏡插入輸尿管困難的病例中，男21例，女4例；年齡25-6l歲，平均35歲；輸尿管下段結(jié)石16例，中段結(jié)石9例。5例輸尿管鏡插入輸尿管口失敗為年輕男性，均為中段結(jié)石。所有患者中靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎盂積水的25例，不顯影5例，病程最長2年，最短2天。

1.2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉后取截石位，用OLYMPASF8/9.8輸尿管鏡直視下沿尿道進(jìn)入膀胱，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲沿輸尿管鏡操作腔插入做引導(dǎo)，國產(chǎn)液壓灌注泵作灌注。遇輸尿管口狹窄不能直接進(jìn)鏡時先將輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz插入開口，借助液壓灌注泵對輸尿管口進(jìn)行軟擴張，利用兩根導(dǎo)管或?qū)Ыz插入輸尿管，對輸尿管口進(jìn)行機械性擴張后進(jìn)鏡，個別病例因輸尿管口狹窄或炎癥而在視野中顯示不清，尋找困難，靜注速尿20MG然后觀察有噴尿部位即是開口，或用F4輸尿管導(dǎo)管頭端在可疑開口處反復(fù)試探性探查數(shù)次，大多數(shù)病例經(jīng)此處理后輸尿管導(dǎo)管頭端均可插入。少數(shù)患者開口于輸尿管間脊的頂端或內(nèi)側(cè)，輸尿管鏡也就無法進(jìn)入輸尿管口。對此，我們采用減少膀胱沖洗液量使膀胱處于低充盈狀態(tài)，這樣輸尿管口方向就不會與尿道內(nèi)口方向呈垂直角度，便于插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲。然后輸尿管鏡沿導(dǎo)管或?qū)Ыz接物鏡靠近輸尿管口，利用鏡鞘遠(yuǎn)端壓住輸尿管口外側(cè)邊，調(diào)整液壓灌注泵壓力，軟擴張輸尿管口，采用直接進(jìn)鏡、抖動進(jìn)鏡、旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡等方法將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管口，然后繼續(xù)上行到達(dá)輸尿管結(jié)石部位。輸尿管壁間段扭曲通過采用上述方法，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管開口，到達(dá)結(jié)石處、擊碎結(jié)石或?qū)⒔Y(jié)石上推離開結(jié)石床，進(jìn)行碎石，術(shù)畢常規(guī)放置F5雙J管1根，術(shù)后2周拔出。

2 結(jié) 果

25例插入輸尿管口困難的原因中，17例輸尿管口狹窄，5例開口方向反常，3例因輸尿管壁間段結(jié)石造成輸尿管壁問段扭曲，后經(jīng)擴張，改變膀胱容量后成功進(jìn)入完成手術(shù)。5例無法完成進(jìn)鏡的為輸尿管口呈針孔狀，經(jīng)反復(fù)擴張鏡體插入失敗而留置雙J管被動擴張后再行體外沖擊波碎石術(shù)。

3 討 論

作為治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。由于患者先天的解剖原因、結(jié)石導(dǎo)致的局部病理解剖改變及術(shù)者技術(shù)的熟練程度，在臨床上仍有輸尿管鏡插入輸尿管口困難及失敗的情況[3]。因此熟悉輸尿管局部解剖熟練掌握輸尿管鏡插入輸尿管口的技巧性操作，可有效地減少插入失敗，提高手術(shù)的成功率。

導(dǎo)致輸尿管鏡插入輸尿管口困難及失敗的常見原因有3種情況[4]：①輸尿管口狹窄：原因有輸尿管解剖變異，既外往手術(shù)史，腫瘤壓迫等。報道采用輸尿管開口電刀切開的方法解決輸尿管口狹窄的問題，將結(jié)石所致凸起的膀胱黏膜外側(cè)緣基底部切開，擴大輸尿管開口[5]。②輸尿管開口方向反常；③輸尿管壁間段扭曲。

5例輸尿管口狹窄雖經(jīng)反復(fù)擴張只能插入導(dǎo)管而無法插入鏡體，采取置入雙J管被動擴張3天后再行體外沖擊波碎石。

我們認(rèn)為，輸尿管鏡能否成功插入輸尿管口的關(guān)鍵是輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz能否成功插入輸尿管口，這除了取決于輸尿管的生理解剖和病理解剖因素外，還與術(shù)者對局部解剖認(rèn)知程度、操作輸尿管鏡的熟練程度及臨床經(jīng)驗有很大關(guān)系。臨床上應(yīng)正確認(rèn)識輸尿管壁間段的解剖特點；熟練地應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)；充分利用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，調(diào)整其進(jìn)入開口的方向、角度，確保其進(jìn)入并留置于管腔內(nèi)；適當(dāng)調(diào)整液壓灌注泵壓力，達(dá)到軟擴張管口的目的；利用輸尿管鏡接物鏡突起部分挑起輸尿管口側(cè)邊，通過直接、旋轉(zhuǎn)、抖動等方法進(jìn)鏡；手術(shù)操作時要輕柔、緩慢，在無法進(jìn)鏡時切忌強行進(jìn)鏡，以免造成輸尿管穿孔，撕脫，斷離或形成黏膜下假道，應(yīng)改插雙J管被動擴張后再擇日行體外碎石或改開放手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 張樹棟，肖春雷，王國良，等.硬性輸尿管鏡碎石困難的原因及對策[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（11）：1104.

[2] 李建偉，王芳，文斌，等.輸尿管口切開術(shù)在腔內(nèi)治療輸尿管膀胱壁段結(jié)石的應(yīng)用[J].臨床尿外科雜志，2007，22（4）：260.

[3] 邱劍光，袁曉旭，司徒杰，等.輸尿管鏡術(shù)輸尿管口假道發(fā)生的機制與處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2008，2（2）：15.

[4] 王喻，朱寶益，阮星星，葉春偉，黃文濤，劉小彭，陳曉東，高新，溫星橋.輸尿管鏡碎石術(shù)中測壓評估上尿路梗阻程度的初步應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，3（04）：318-321.

[5] 鄭清水，許寧，薛學(xué)義，魏勇，高銳，呂夷松，江濤，毛厚平，羅義麒，曹林升.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，6（08）：848-851.