郭艷　姚杰

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的臨床特征、診斷和治療方法。方法 2010年5月以來(lái)，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后斑痕處妊娠患者20例，搜集其臨床診斷及其治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 20患者均經(jīng)超聲確診，18例患者經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)保守治療成功，2例因誤診為不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)，術(shù)中大出血行子宮切除術(shù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)，孕早期應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，有助于明確診斷；甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要方法，可有效避免子宮切除。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后；斑痕處妊娠；甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮；宮腔鏡

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3190-02

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠（CSP）是指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見(jiàn)的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，CSP的早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時(shí)發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能[1]。2010年5月以來(lái)，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后斑痕處妊娠患者20例，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月以來(lái)，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后斑痕處妊娠患者20例，其中年齡最大患者36歲，年齡最小患者26歲，平均年齡31歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先患者均有剖腹產(chǎn)史，停經(jīng)后陰道出血或腹痛；其次B超檢查孕婦子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，宮頸處未見(jiàn)妊娠囊；最后可見(jiàn)妊娠囊位于子宮前壁并且與膀胱之間肌壁菲薄。

1.3 治療方法 18例患者進(jìn)行藥物治療，主要采用甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮治療，第1、3、5天肌內(nèi)注射1mg/kg，第2、4、6天肌內(nèi)注射四氫葉酸0.1mg/kg）聯(lián)合米非司酮（50mg口服，每12h1次，連服3d）；手術(shù)治療采用負(fù)壓吸宮術(shù)或清宮術(shù)。單純MTX治療后，在血β-hCG明顯下降、超聲檢查妊娠組織內(nèi)血流信號(hào)減少時(shí)，于腹部B超監(jiān)視下行清宮。

2 結(jié) 果

18例患者經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)保守治療成功，2例因誤診為不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)，術(shù)中大出血行子宮切除術(shù)。

3 討 論

3.1 發(fā)生機(jī)制 CSP的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)[2]：①胚胎發(fā)育延遲或游走誤入“歧途”。②子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。③子宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴(yán)重者B超下明顯可見(jiàn)，即使微小者，孕卵也可進(jìn)入裂隙并種植于瘢痕處。④多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎癥或萎縮性病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管發(fā)生缺陷或因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵著床時(shí)間延遲而著床于子宮下段。

3.2 由于對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足，常被誤診為不全流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，誤診率高達(dá)20%左右，由于診斷的延誤可能導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷尤為重要。本組2例誤診為不全流產(chǎn)而行清宮，致大出血休克急行子宮全切。CSP診斷常需通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及血β-HCG及超聲顯像檢查等確定。患者有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)主要以停經(jīng)和無(wú)痛性陰道流血為癥狀，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；陰道超聲可發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合性包塊，以及觀察該處的子宮肌層厚度，是診斷CSP的主要依據(jù)。1997年Godin對(duì)CSP提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)宮腔妊娠證據(jù)；②無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間子宮肌層有缺陷。CSP主要與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)以及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等進(jìn)行鑒別。

3.3 CSP的手術(shù)治療[3] 全子宮切除術(shù)：可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理有積極作用。因此，此手術(shù)主要用于無(wú)生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)；直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)：該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。方法：開腹或腹腔鏡下直視先行清宮術(shù)，清宮后可在直視下結(jié)扎子宮表面怒張的血管，連續(xù)縫合子宮下段薄弱處以加強(qiáng)離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續(xù)縫合子宮肌層。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。

綜上所述，CSP一旦明確診斷應(yīng)終止妊娠，但如何選擇最恰當(dāng)?shù)姆椒?，使治療有效安全，?yīng)結(jié)合病情的特點(diǎn)，如臨床癥狀，血β-HCG值，包塊內(nèi)有無(wú)妊娠囊聲像，子宮肌層厚度以及外在條件如醫(yī)院的硬件條件，患者的經(jīng)濟(jì)條件、年齡等綜合判斷分析，選擇合理的治療方式

參考文獻(xiàn)

[1] 陳華，曹野.剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠人流術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞1例[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，24（1）：68.

[2] 林俊.異位妊娠[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：106，123.

[3] 萬(wàn)亞軍，譚嫻，尚松舒，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：796.