羅亞芳

【摘要】 隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，很多醫(yī)院都購置了一些先進的監(jiān)測設(shè)備。而且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些新型的麻醉藥物也相繼出現(xiàn)。使用新型的麻醉藥物可以提高麻醉維持的水平，但是很多的麻醉醫(yī)生忽略了全身麻醉病人整個麻醉到蘇醒的過程，忘記了在麻醉后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本文主要對嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的相關(guān)問題進行了探討。

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒；全麻；拔管；并發(fā)癥；喉痙攣；探討

文章編號：1004-7484（2014）-06-3149-01

對于嬰幼兒而言，在全麻拔管后出現(xiàn)喉痙攣是很平常的。在出現(xiàn)喉痙攣后將會引發(fā)一些并發(fā)癥：通氣不足、心搏驟停和支氣管痙攣。這些病多發(fā)癥將會嚴重影響著嬰幼兒的康復(fù)，同時這些并發(fā)癥目前還沒有找到極好的預(yù)防方法。雖然沒有合適的預(yù)防方法，但是可以通過仔細觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時正確的處理來避免嚴重后果的發(fā)生，指壓少商穴的辦法也可以起到一定的預(yù)防和治療的效果。此外麻醉醫(yī)生需要重視嬰幼兒在拔管后引發(fā)并發(fā)癥的情況，這樣才能夠確保嬰幼兒及早的康復(fù)。

1 臨床資料

男，11/12歲，體重11kg，因左側(cè)腹股溝嵌頓疝急診行嵌頓疝還納及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。患兒既往體健，無難產(chǎn)史，術(shù)前禁乳4h，禁飲2h，選擇全麻插管下進行手術(shù)。靜脈開通后，給阿托品、氯氨酮后抱入手術(shù)室，吸氧監(jiān)測，給芬太尼、丙泊酚、司可林靜脈誘導(dǎo)下氣管插管，術(shù)中吸入七氟醚靜脈泵注丙泊酚、瑞芬維持麻醉，患兒生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢相繼停吸入與靜脈麻藥，10min后自主呼吸先恢復(fù)，有體動不能耐管，立即吸痰、拔除導(dǎo)管，面罩給氧，2min后患兒喉鳴一聲，無自主呼吸，面罩加壓給氧阻力大，氧飽和度降至75﹪，心率加快至160/min，考慮喉痙攣，立即靜注司可林10mg，面罩手控呼吸給氧，氧飽和度升至99﹪，5min后自主呼吸恢復(fù)，15min后患兒意識恢復(fù)，呼吸通暢，送回病房。

2 嬰幼兒喉痙攣的相關(guān)概述

喉痙攣是由于喉咽部的刺激使頸部和咽喉部的肌肉強力收縮，從而使聲門關(guān)閉所致。喉痙攣反射是一種由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護性反射，其作用在于防止異物進入氣管與支氣管。喉痙攣輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻。盡管前者不屬致命性發(fā)作，但是處理不當可迅速發(fā)展成后者。完全性上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無聲”性梗阻不能誤認為臨床表現(xiàn)改善，這種并發(fā)癥極容易在嬰幼兒這類人群中發(fā)生，并且嬰幼兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)與成人通常是不一樣的，成人可見嚴重三凹征，而嬰幼兒尤其是嬰兒，臨床一般表現(xiàn)為沒有呼吸動作，并且面罩加壓給氧胸廓無起伏。針對這種情況傳統(tǒng)的處理方法是立即靜脈注射琥珀膽堿或者靜脈注射丙泊酚，這兩種方法都能夠達到一樣的效果，并且這樣兩種方式通常是不需要再次氣管插管。因為再次插管必然會再次拔管，而再次拔管又可能導(dǎo)致喉痙攣和喉頭水腫。

嬰幼兒的神經(jīng)一般比較敏感，容易受刺激而激發(fā)喉痙攣。如果術(shù)前小兒有感冒或者上呼吸道感染，喉部收到刺激喉特別容易出現(xiàn)喉痙攣，所以術(shù)前一定要特別注意呼吸道的情況，并且嬰幼兒在單純上呼吸道感染2-5周之內(nèi)，呼吸道的應(yīng)激性一般比較高。在進行手術(shù)的時候需要考慮是否將手術(shù)推遲到2-5周以后。此外還需要考慮到患兒“上感”的嚴重程度和“上感”發(fā)生的頻繁程度以及外科病情。如果上感累及支氣管且分泌物較多，或者嬰幼兒的體溫在38℃以上最好延遲手術(shù)。對經(jīng)常感冒的嬰幼兒，不能夠之間的按照病情的嚴重程度進行手術(shù)，需要避開其發(fā)燒和肺炎時期實施手術(shù)，同時還要權(quán)衡患兒的外科疾病是否會因手術(shù)的推延而加重和影響。

3 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的影響

嬰幼兒全麻拔管后并發(fā)癥喉痙攣的發(fā)生會直接影響到嬰幼兒的身體健康。全麻藥的殘余作用可損害機體保護性反射，此時病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物或異物吸入，進而引發(fā)拔管后喉痙攣的發(fā)生。據(jù)相關(guān)研究顯示，嬰幼兒拔管后呼吸將會受到嚴重的影響，在這段時間內(nèi)即使清醒的術(shù)后病人至少4h內(nèi)存在喉功能不全，更不用說嬰幼兒。這種氣管拔管后喉功能不全的機制可能是由于喉部不能感受到異物所致，也還可能由于患者自身體質(zhì)存在問題而影響到?；颊咴诔霈F(xiàn)喉痙攣癥狀時，呼吸不通暢。嚴重的將還會出現(xiàn)與上呼吸道梗塞有關(guān)的肺水腫進而影響到患者的呼吸，致使患者不能夠正常呼吸。

4 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的原因及防治措施

4.1 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的原因 氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現(xiàn)出明顯吞咽疼痛和發(fā)聲改變。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后，亦見于無困難插管者。因此，拔管后早期出現(xiàn)的上呼吸道梗阻均應(yīng)考慮杓狀軟骨脫位。此外，在拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要是異物所致，如咽部填塞物、分泌物、牙托和血凝塊等。拔管前麻醉變淺，吸痰管刺激咽喉部也是導(dǎo)致喉痙攣的常見原因。

此外，嬰幼兒在全麻拔管后由于自身身體狀況存在問題，使得自身的抵抗力降低難以對外界的細菌進行免疫，這樣就很容易受到外界細菌的感染。一旦被外界細菌感染就會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，這也是嬰幼兒全麻拔管后出現(xiàn)喉痙攣的一個原因。

4.2 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的防治措施 嬰幼兒不同于成年人，手術(shù)全麻拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥喉痙攣的幾率明顯高于成年人。為了防止嬰幼兒在拔管后出現(xiàn)喉痙攣，需要采取相應(yīng)的措施進行防治。具體有以下幾點措施：

4.2.1 預(yù)防措施 對于嬰幼兒在全麻拔管前的一段時間內(nèi)需要注射利多卡因1mg/kg和β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。此外，對于腦血容量明顯增加的幼兒還需要靜注α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾0.5-1mg/kg。以及在拔管前應(yīng)吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反應(yīng)，但不能用于氣管插管困難、面罩給氧困難以及誤吸高危者，否則會給患者帶來更大的痛苦。吸痰也應(yīng)在深麻醉下進行。

4.2.2 治療措施 對于已經(jīng)引發(fā)喉痙攣的嬰幼兒需要及時的給予正壓氧吸入，托起下頜，使部分阻塞的氣道開發(fā)，直至患者清醒。對于病情嚴重的完全性喉痙攣患者應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要的時候，可給予短效肌松藥司可林0.5mg/kg或丙泊酚1mg/kg，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。此外，還需要在加深麻醉藥的同時通過指壓患者的少商穴來減輕呼吸困難的癥狀。

對于喉痙攣發(fā)生后出現(xiàn)輕度喉水腫的嬰幼兒可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1：1000腎上腺素，也可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時0.1mg/kg，用24小時，這樣也能夠緩解患者的病情。

5 結(jié)束語

嬰幼兒在全麻拔管后容易引發(fā)一系列的并發(fā)癥，尤其是喉痙攣的發(fā)生機率很高。因此，對于麻醉醫(yī)生而言需要注意觀察幼兒的臨床癥狀，做出正確的判斷，合理的選擇麻醉藥和使用劑量，避免患者出現(xiàn)喉痙攣。如果嬰幼兒已經(jīng)出現(xiàn)了喉痙攣，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員需要及時的找出引發(fā)喉痙攣的原因，并找到合理的治療措施緩解患者的病情，這樣才能夠確保幼兒及早的得到康復(fù)。

參考文獻

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