楊新

【摘要】 目的 分析與探討對(duì)于急性心肌梗死不典型心電圖的臨床特點(diǎn)，使誤診、漏診現(xiàn)象盡量避免。方法 選取該院于2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析和探討，在45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST-T段變化者5例。結(jié)果 45例急性心肌梗死不典型心電圖患者中，3例患者死亡，其中包括1例心力衰竭、2例心源性休克。其余42例患者在治療過程中，3例誤診為消化疾病、2例誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、1例誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，經(jīng)確診并經(jīng)過給予AMI常規(guī)治療后病情均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 在急性心肌梗死患者中，約有20%-30%的患者心電圖特點(diǎn)表現(xiàn)不典型，即表現(xiàn)為無病理性的Q波或者是心電圖改變不典型。易于誤診。因此，對(duì)于原因不明的胸悶、上腹部疼痛、突發(fā)性的心力衰竭、休克等癥狀時(shí)，需進(jìn)行輔助檢查和動(dòng)態(tài)心電圖的觀察，以便進(jìn)一步的確診。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；不典型心電圖特點(diǎn)；研究

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3081-02

在內(nèi)科中，急性心肌梗死是常見的急重癥之一。其中，典型的心肌梗死心電圖特點(diǎn)表現(xiàn)為演變性的ST-T段改變和病理性的Q波，但根據(jù)臨床資料來看，具有典型的心肌梗死心電圖特變的患者只占70%-80%，而具有急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)的患者仍占20%-30%，臨床多表現(xiàn)為無病理性的Q波或者是心電圖改變不典型[1-2]。其原因?yàn)榈湫驼吲R床診斷較容易，但實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀可受多方面因素的影響，因此可表現(xiàn)為不典型，同時(shí)，由于不典型心電圖可有多樣化的臨床表現(xiàn)，基層醫(yī)院不具備冠脈造影等介入治療技術(shù)及各種條件的約束，因此，在診斷上極易出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象。因此，對(duì)該院于2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死心電圖特點(diǎn)不典型患者的臨床資料進(jìn)行分析和探討，以避免漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2012年5月——2013年7月間收治的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)患者的臨床資料，其中，男性27例，女性18例，年齡47-78歲，平均（50.42±2.08）歲。所有患者的心肌酶譜均符合急性心肌梗死的演變過程及規(guī)律，且根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及輔助檢查如心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、超聲心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等確診。45例患者中多伴有其他并發(fā)癥，如伴有高血壓者4例，糖尿病者5例。

1.2 確診方法 所有患者的臨床資料均采用回顧性的調(diào)查方法，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、病史、心電圖、輔助檢查等措施對(duì)患者的心電圖結(jié)果特點(diǎn)進(jìn)行綜合性的分析。

2 結(jié) 果

2.1 分析結(jié)果 對(duì)45例急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)患者的臨床資料綜合分析，可知，在45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST-T段變化者5例。同時(shí)，在臨床表現(xiàn)中，10例表現(xiàn)為腹痛嘔吐，休克、心衰3例，胸悶、氣短5例，暈厥6例。且經(jīng)過AMI的常規(guī)治療后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在內(nèi)的共3例患者死亡。其余42例患者誤診6例，經(jīng)進(jìn)一步的確診治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。

2.2 心電圖表現(xiàn) 45例患者，經(jīng)綜合分析之后，總結(jié)出不典型心電圖特點(diǎn)表現(xiàn)如下幾個(gè)方面[3-4]：①部分患者在急性心肌梗死早期，心電圖無異常變化或者是僅有T波改變。②非Q波心肌梗死心電圖患者可表現(xiàn)為無Q波，T波倒置或者是ST段壓低。③心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯，在心電圖中只表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。④有些患者除STavR、V1上移外，其余導(dǎo)聯(lián)T波呈導(dǎo)致或者雙向，ST段呈缺血型下移。⑤V1-V6的R波振幅逐漸降低或遞增不良，胸導(dǎo)R波遞增不良。

3 討 論

心肌梗死是內(nèi)科常見的急重癥之一，近幾年來，不典型心肌梗死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。其中，無Q波型的心肌梗死的發(fā)病率最為明顯，占心肌梗死發(fā)病率的20%-25%。在過去的臨床驗(yàn)證中，多以有無病理性的Q波分為透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。經(jīng)Raunio[5]等在80例尸檢中發(fā)現(xiàn)有50%的透壁性（TMI）無病理性的Q波，50%的非透壁性（NTMI）有病理性的Q波。由此證明，急性心肌梗死病理性Q波的有無與病理解剖上的透壁性和非透壁性無明顯的相關(guān)性。在臨床中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病人群中多以血清肌酸激酶同工酶低者、老年者、糖尿病患者容易出現(xiàn)不典型急性心肌梗死，多無胸痛表現(xiàn)[6]。在選取的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)患者的臨床及心電圖結(jié)果中可知，10例表現(xiàn)為腹痛嘔吐，休克、心衰3例，胸悶、氣短5例，暈厥6例。且經(jīng)過AMI的常規(guī)治療后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在內(nèi)的共3例患者死亡。其余42例患者誤診6例，經(jīng)進(jìn)一步的確診治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。心電圖結(jié)果可知，45例患者中，表現(xiàn)為無病理性的Q波，且無病理性的ST段抬高者10例，僅有ST-T段變化，無Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背樣抬高者8例，無ST-T改變且V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降者4例，ST-T改變且V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置者5例，電軸左偏、肢導(dǎo)低電壓者7例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST-T段變化者5例。追究其原因，就左束傳導(dǎo)阻滯而言，對(duì)于QRS起始向量，左束傳導(dǎo)阻滯可起到一定的影響作用，從而掩蓋或者改變心肌梗死的病理性Q波[7]。左束傳導(dǎo)阻滯時(shí)，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死。心室肌電動(dòng)除極力量大小由R波振幅的高低來表示。如R波振幅高時(shí)，心肌機(jī)械收縮力強(qiáng)，電動(dòng)除極力大；反之R波振幅低時(shí)，心肌機(jī)械收縮力弱，電動(dòng)除極力小。當(dāng)在心率相差無幾且時(shí)間相差不大的情況下，連續(xù)觀察心電圖時(shí)，R波的振幅明顯降低，說明心肌電動(dòng)除極力減弱[8]。這是由于部分心肌細(xì)胞喪失除極能力而導(dǎo)致這種心肌細(xì)胞除極力減弱的現(xiàn)象，是心肌缺血壞死的一種信號(hào)。

在選取的45例急性心肌梗死不典型心電圖特點(diǎn)的患者中，除3例死亡外，其余42例患者中，誤診6例，包括3例誤診為消化疾病、2例誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、1例誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，在這些誤診病例中，多伴有高血壓，糖尿病等多種并發(fā)癥。其誤診原因，可能與發(fā)病人群和并發(fā)癥有關(guān)。經(jīng)分析得知，老年人中急性心肌梗死的發(fā)病率較高，且老年人多合并有多種并發(fā)癥，而當(dāng)發(fā)病時(shí)，原有疾病的癥狀常常會(huì)掩蓋了心肌梗死的臨床表現(xiàn)[9]，因此，誤診現(xiàn)象就不可避免。如伴有糖尿病的患者，由于糖尿病是影響心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，因此，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈要比非糖尿病患者更為嚴(yán)重，其早期多表現(xiàn)為副交感神經(jīng)異常，晚期則表現(xiàn)為同時(shí)受累交感和副交感神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3-1/2的患者，疼痛閾降低[10]，因此，在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，僅僅表現(xiàn)為胸悶、氣促或者乏力，心絞痛癥狀并不明顯，極易誤診、漏診，需多加注意和觀察。

總之，對(duì)于急性心肌梗死患者，為避免發(fā)生誤診、漏診等現(xiàn)象，除了嚴(yán)加觀察患者的臨床表現(xiàn)外，在入院前接受心電圖檢查是診斷急性心肌梗死的決定性措施。但若在臨床中發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心衰、休克、昏迷、暈厥時(shí)或多表現(xiàn)有如下癥狀如腹痛、牙痛、肩痛，同時(shí)伴大汗、惡心、嘔吐現(xiàn)象時(shí)多考慮患者發(fā)生急性心肌梗死的可能，需做常規(guī)心電圖檢查。若心電圖特點(diǎn)不典型，需觀察右心室或正后壁梗死有無心電圖變化，查心肌酶，追加觀察動(dòng)態(tài)心電圖變化，排除不典型的急性心肌梗死，及時(shí)做出正確的診斷和治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊振陸.急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)23例臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（15）：32-33.

[2] 王勇，馬鋒，張中正，等.急性心肌梗死不典型心電圖五例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010（4）：371-373.

[3] 梅秀娟.26例老年不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)和治療[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013（8）：1791.

[4] 楊靈.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013（8）：234-235.

[5] 楊春林.40例急性心肌梗死不典型心電圖分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2011（6）：364-365.

[6] 郭喜梅，李炎華.急性心肌梗死30例不典型心電圖特點(diǎn)的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（15）：509-510.

[7] 王應(yīng)米，朱龍洋，李榮蘭.不典型急性心肌梗死患者心電圖特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012（1）：167+169.

[8] 鄭曉暉，向錚，劉春平，等.早期無典型心電圖改變的急性心肌梗死患者心電圖及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013（10）：827-828+832.

[9] 黃灼倫，藍(lán)光明.不典型急性心肌梗死56例臨床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.

[10] 劉文威，周天恩，劉敬嚴(yán)，等.不典型急性心肌梗死28例臨床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.