劉波泓

【摘要】 研究乳腺癌改良根治術(shù)后放療開(kāi)始時(shí)間不同對(duì)總體療效的影響，探討乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療的最佳時(shí)機(jī)。選擇黑龍江省農(nóng)墾北安管理局中心醫(yī)院放療科2003年6月初至2007年6月末收治乳腺癌改良根治術(shù)后、T1-T3，腋下淋巴結(jié)大于3枚的放療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。337例患者中219例術(shù)5周內(nèi)接受放療（治療組）；118例大于12周后接受術(shù)后放療，放療范圍為患側(cè)胸壁+同側(cè)腋下+同側(cè)鎖骨上野照射，總劑量為55Gy/25次。比較兩組患者2年及4年總生存率、局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。治療組病例的3年和5年生存率分別為85.9%和71.2%，5年局部控制率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為97.3%和19.5%。對(duì)照組的4年及7年生存率分別為86.0%和69.0%，5年局部控制率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為90.0%和42.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 乳腺癌局部控制至關(guān)重要，局部擴(kuò)大放射治療同時(shí)結(jié)合全身化療是降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的較好模式。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；改良根治術(shù)；放療和化療

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3079-02

在未用全身性輔助治療的時(shí)代，大量臨床資料證實(shí)，乳腺癌術(shù)后放療可使局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率降低。EBCTCG1995年對(duì)36組隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療使局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率降低2/3。近年來(lái)，隨著化療和內(nèi)分泌治療以及單克隆抗體的發(fā)展應(yīng)用的日益廣泛。全身治療不但可以提高總生存率，還能一定程度降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。出現(xiàn)術(shù)后部分患者首先全身化療4-6周期后接受放射治療和術(shù)后即行同步放化療的治療方法，本研究對(duì)比兩種方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 黑龍江省農(nóng)墾北安管理局中心醫(yī)院自2002年5月初至2006年5月末收治乳腺癌根治術(shù)后、T1-T3，腋下淋巴結(jié)大于3枚放療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。337例患者中219例術(shù)5周內(nèi)接受放療（治療組）；118例大于12周后接受術(shù)后放療（對(duì)照組）；能X線(xiàn)混合照射55Gy/25次，胸壁野采用三維適形切線(xiàn)照射。三維適行是在傳統(tǒng)切線(xiàn)照射野方向上使用體架固定、MLC適形照射?？倓┝?5Gy/25次。切緣陽(yáng)性者局部電子線(xiàn)補(bǔ)量10-15Gy。全部入組患者接受綜合治療，化療方案主要采用CAF，CMF，PA或PT方案，予5-7周期；ER和（或）PR陽(yáng)性者加用內(nèi)分泌治療，多數(shù)口服他莫昔芬25mg/d，少數(shù)口服芳香化酶抑制劑或在服用他莫昔芬后序貫芳香化酶抑制劑。

1.2 隨訪(fǎng)與統(tǒng)計(jì)方法 隨訪(fǎng)時(shí)間以放療結(jié)束時(shí)間為起始時(shí)間，放療后第2年內(nèi)每4個(gè)月隨訪(fǎng)1次，第2年至第4年每半年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療等輔助治療的實(shí)施情況；檢查有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，并及時(shí)治療。絕大部分病例隨訪(fǎng)滿(mǎn)5年，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為41個(gè)月（12-60個(gè)月），截止時(shí)間為2010年6月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胸壁復(fù)發(fā)率分別為2.9%、9.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.073，P=0.007）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為19.4%、42.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=，23.604P=0）。

2.2 毒副反應(yīng) 按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：0度（無(wú)反應(yīng)）；Ⅰ度（輕度反應(yīng)）；Ⅱ度（中度可耐受）；Ⅲ度（重度不可耐受）；Ⅳ度（有嚴(yán)重并發(fā)癥）。放療中每周檢查血常規(guī)1次，記錄上下消化道反應(yīng)情況，考慮Ⅲ度及以上毒副反應(yīng)各組均少見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)各組別0-Ⅱ毒副反應(yīng)發(fā)生率。放化療期間的毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制及消化道反應(yīng)。對(duì)照組骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)都較輕，而治療組較單放組重，經(jīng)積極治療和對(duì)癥處理后不影響治療。

3 討 論

乳腺癌術(shù)后失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌的治療以綜合治療為主，手術(shù)治療是其主要的治療方法，目前現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5個(gè)和T3為術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的高危因素。對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后化療或內(nèi)分泌治療在降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率方面的作用相對(duì)較弱，放射治療仍然是最為有效的治療效果，推薦術(shù)后放療給予胸壁、鎖骨上區(qū)照射。術(shù)后輔助放療的應(yīng)用能降低局部復(fù)發(fā)率，特別是病灶較大或腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的患者局部復(fù)發(fā)率。

從腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)考慮，腫瘤切除術(shù)后，殘留細(xì)胞的倍增時(shí)間縮短，增殖比例增大，對(duì)化療藥物和放射線(xiàn)的敏感性增加，不論是放療或化療在手術(shù)后都應(yīng)盡早進(jìn)行，術(shù)后放、化療同時(shí)進(jìn)行可能將是最佳選擇。

乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在發(fā)生點(diǎn)，一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，就已存在潛在性亞臨床轉(zhuǎn)移，其復(fù)發(fā)可能就是腫瘤全身播散的局部表現(xiàn)，約60.9%-80.5%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。在本組試驗(yàn)中，術(shù)后患者中可能存在切緣陽(yáng)性、假陰性或者存在亞臨床病灶，這部分患者如果不能立即放射治療，可能在放療前出現(xiàn)全身播散。由此可見(jiàn)，乳腺癌局部控制相當(dāng)重要，局部擴(kuò)大野放射治療同時(shí)結(jié)合全身化療是降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳模式。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉志新.腫瘤放射治療學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1178-1180.