衛(wèi)芳征　史軍鋒　閆萍

【摘要】 目的 分析1例確診人感染H7N9禽流感重癥患者臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)治療方法進(jìn)行探討。方法 對(duì)該患者的臨床、流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該患者為65歲男性，從事宰殺活禽職業(yè)，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，病程早期出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，痰中帶血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身無(wú)力；實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血乳酸脫氫酶及超敏C反應(yīng)蛋白增高。胸部CT顯示雙肺炎，右肺為主；短期內(nèi)病灶進(jìn)展快，出現(xiàn)急性肺損傷。給予氧療、奧司他韋、抗感染藥物并結(jié)合中醫(yī)治療。結(jié)論 人感染H7N9禽流感臨床進(jìn)展快，以肺部損傷為主，與接觸活禽有關(guān)，臨床抗病毒治療有效。

【關(guān)鍵詞】 禽流感；H7N9；感染

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3057-03

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。[1]2013年春季在我國(guó)東南地區(qū)流行，截至2013年5月7日，全國(guó)共報(bào)告確診病例129例，死亡31例，康復(fù)42例。2014年以來(lái)H7N9禽流感病毒卷土重來(lái)，呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，截至2014年2月10日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)全國(guó)確診180多例，死亡47例，每日新增病例5-10例，人感染H7N9禽流感病毒未明顯變異，病例仍以散發(fā)為主。目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還很有限，現(xiàn)就我院成功救治的1例人感染H7N9禽流感重癥病例及長(zhǎng)期愈后隨訪作一回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 患者，男，65歲，回族，農(nóng)民，因“發(fā)熱3天，加重伴咳嗽、痰中帶血1天”于2013年4月10日12時(shí)入住周口市第五人民醫(yī)院，4月14日經(jīng)國(guó)家疾控中心確診為人感染H7N9禽流感，4月23日治愈出院。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者住院期間進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血常規(guī)和生化檢查。多次送血、痰標(biāo)本及中段尿進(jìn)行微生物學(xué)檢查?；颊呷朐寒?dāng)天取咽拭子送周口市疾控中心進(jìn)行實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)，隨后標(biāo)本送河南省疾控中心及國(guó)家疾控中心檢測(cè)。

1.3 胸部影像學(xué)檢查 住院期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)胸部X光和CT檢查。

1.4 流行病學(xué)資料 由流行病學(xué)專家對(duì)患者、患者家屬及密切接觸者調(diào)查獲得。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，不伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所給予口服藥物治療（具體用藥不詳），體溫降至正常。發(fā)病第三天發(fā)熱加重，體溫最高達(dá)39度左右，伴咳嗽、咳白痰，痰中帶血，伴畏寒、肌肉酸痛、全身無(wú)力，無(wú)胸悶氣喘，急就診于周口市人民醫(yī)院，查血常規(guī)示：WBC：7.61×109/L，N：84.9%，L：12%。胸部CR示，右下肺見(jiàn)淡片模糊高密度影，右側(cè)肋膈角變鈍。為求進(jìn)一步治療遂至我院，入院查體：體溫39.9℃、心率104次/分、呼吸24次/分、血壓120/85mmhg；指脈氧86%，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫稍增強(qiáng)，叩診左肺呈清音，右下肺呈濁音。聽(tīng)診雙肺部呼吸音增強(qiáng)，右下肺可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不能明視，心前區(qū)未觸及震顫，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。患者入院后給予床旁心電監(jiān)護(hù)，面罩持續(xù)吸氧，抗炎，抗病毒治療。4月11日，咳嗽較前頻繁，痰中帶血絲，給予復(fù)查胸部CT顯示病情有加重趨勢(shì)。4月12日，患者病情進(jìn)一步發(fā)展，復(fù)查胸部影像學(xué)及酶學(xué)指標(biāo)有加重趨勢(shì)，遂于2013.04.12.16：10轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科RICU嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)及治療，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)改變，持續(xù)給氧，積極給予抗病毒，抗感染對(duì)癥支持治療；維持水電解質(zhì)酸堿平衡及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。13日夜間最高體溫38℃，可自行降至正常，間斷出現(xiàn)五次咳嗽咳痰，痰量可，痰中帶血，呈鮮紅色。聽(tīng)診雙肺呼吸音增強(qiáng)，聞及少量干，濕啰音。4月14日患者體溫恢復(fù)正常，間斷出現(xiàn)2次咳痰咳血。15日咳嗽、咳痰量及次數(shù)較前有減少，痰為咖啡色，聽(tīng)診雙肺可聞及少量濕性啰音。16日，聽(tīng)診右下肺可聞及少量濕性啰音。17日咳嗽、咳痰2次，為咖啡色膿痰，量少。18日，患者氧飽和度尚穩(wěn)定，給予低流量間斷鼻導(dǎo)管吸氧2ml/分；停用中藥煎劑，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)。21日，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，清晨咳痰一次，為黃色膿性痰，量少。23日，患者無(wú)咳嗽、咳痰，飲食可，睡眠可，無(wú)胸悶、氣短等不適癥狀。查體：體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸：18次/分，血壓：128/74mmhg，氧飽和度：96%，聽(tīng)診右下肺可聞及少量濕性啰音?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，于23日下午康復(fù)出院，出院后口服藥物，定期隨訪并復(fù)診。

患者6年前患“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生”，未治療。5年前患“原發(fā)性高血壓病”，間斷服藥至今（具體用藥不詳），血壓監(jiān)測(cè)不詳；從事活禽宰殺，無(wú)長(zhǎng)期在外地居留史，無(wú)疫源地，疫水接觸史，無(wú)抽煙、酗酒等不良嗜好。

2.2 流行病學(xué)特征 該患者在當(dāng)?shù)貜氖禄钋菰讱⒙殬I(yè)?；颊呒胰思懊芮薪佑|者經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察無(wú)發(fā)熱等異常臨床表現(xiàn)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 患者入初期外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。4月13日淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，4月15日血白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，病程中血小板計(jì)數(shù)無(wú)降低，且呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1?；颊叱跗诎椎鞍椎陀谡Ｖ?，4月17日后恢復(fù)正常；入院早期肌酸激酶高于正常值，4月17日后恢復(fù)正常；入院早期乳酸脫氫酶高于正常值，隨著治療逐漸下降，后期恢復(fù)正常；C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白升高，早期高于正常值，經(jīng)治療逐漸下降，后期恢復(fù)正常，見(jiàn)表2。

2.4 免疫學(xué)檢查 4月10日查結(jié)明三項(xiàng)示：TB-DOT（陰性），TB-Check（陽(yáng)性），TB-Ab（陰性）。

2.5 病原學(xué)檢查結(jié)果 4月11日，周口市疾控中心報(bào)告咽拭子H7N9禽流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，11日河南省疾控中心檢測(cè)報(bào)告咽拭子H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性，14日國(guó)家疾控中心復(fù)查確診為人感染H7N9禽流感。痰抗酸染色陰性。血細(xì)菌連續(xù)七天培養(yǎng)為陰性。

2.6 胸部影像學(xué)資料 患者4月10日胸部CT示右肺下葉大片高密度影，邊界不清密度不均，并可見(jiàn)空氣支氣管征；胸部DR示右側(cè)胸膜炎。4月11日DR示病灶范圍有所擴(kuò)大。12日肺部CT示病變范圍較之前擴(kuò)大，右肺上葉、中葉、及左肺上葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀高密度影，右肺下葉可見(jiàn)大片狀密度不勻，邊界不清，DR示雙側(cè)肺炎，范圍較11日擴(kuò)大，病情有所進(jìn)展。13日DR示雙側(cè)肺野見(jiàn)片狀、斑片狀密度增高影，病情進(jìn)一步發(fā)展，14日DR示左肺病灶有所吸收，右肺加重，15日DR示雙肺都有所好轉(zhuǎn)。18日DR示雙肺病灶均有所好轉(zhuǎn)，右下肺仍有密度增高影，4月19日、22日胸部CT示，病變較前有明顯吸收。5月23日復(fù)查病灶進(jìn)一步吸收，11月26日復(fù)查CT示病灶吸收良好。CT，見(jiàn)圖1。DR，見(jiàn)圖2。

2.7 診治與轉(zhuǎn)歸

2.7.1 診斷 ①人感染H7N9禽流感肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭；②原發(fā)性高血壓（2級(jí)）；③雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

2.7.2 治療

2.7.2.1 呼吸支持 患者于10日入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min；12日給予持續(xù)面罩吸氧；13日繼續(xù)改用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min；至18日，患者氧飽和度穩(wěn)定，無(wú)胸悶氣短等癥狀，遂給予低流量間斷鼻導(dǎo)管吸氧2ml/min，病人可適當(dāng)下床活動(dòng)；患者生命體征平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)在95-98%左右，21日停用鼻導(dǎo)管吸氧。

2.7.2.2 抗病毒治療 患者入院后給予奧司他韋膠囊，150mg，2次/d×10d，19日停用。

2.7.2.3 抗生素治療 患者入院后給予頭孢他啶，左氧氟沙星；12日調(diào)整為亞胺培南-西司他丁，替考拉寧；16日停用替考拉寧，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液；19日停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林/他唑巴坦。

2.7.2.4 中醫(yī)中藥及其他治療 患者入院后給予喜炎平注射液，血必清注射液；口服復(fù)方甘草片，鮮竹瀝口服液，復(fù)方芩蘭口服液。4月13日，經(jīng)周口市中醫(yī)院專家會(huì)診，根據(jù)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，病人診斷明確，中醫(yī)辨證為疫毒犯肺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺失宣降。確定人感染H7N9禽流感治療方案：清熱解毒、化濕、宣肺止咳。給予2013年第二版中醫(yī)藥治療1型方加減：金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏15g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g、藿香20g、白茅根30g、赤芍15g。4月18日停用中藥煎劑。

2.7.3 轉(zhuǎn)歸 患者病情穩(wěn)定，近11天已無(wú)發(fā)熱，臨床癥狀明顯改善，體溫波動(dòng)在36.2℃-37.0℃，指脈血氧飽和度：95%-98%。呼吸道癥狀基本消失，心肌酶、C反應(yīng)蛋白、肝功能均已恢復(fù)正常。15日，18日，19日，22日連續(xù)四次咽試子檢測(cè)，禽流感H7N9核酸檢測(cè)陰性，經(jīng)復(fù)查CT影像學(xué)提示，右肺滲出性病灶明顯吸收。4月23日治愈出院。

2.7.4 愈后隨訪 患者出院帶藥繼續(xù)治療（克拉霉素膠囊；莫西沙星；乙酰半胱氨酸泡騰片），并定期復(fù)查，患者于5月23日和11月26日復(fù)查，健康狀況良好，血常規(guī)及血生化復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常（見(jiàn)表1，表2），CT顯示病灶吸收良好痊愈。

3 討 論

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。該疾病經(jīng)接觸攜帶H7N9禽流感病毒的禽類的分泌物或排泄物、直接接觸病毒等被感染。現(xiàn)尚無(wú)人際傳染的確切證據(jù)。潛伏期一般在7天以內(nèi)，早期表現(xiàn)類似普通型流感，發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛，肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血，咳痰等，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱膈氣腫、胸腔積液等，甚至導(dǎo)致死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高等。胸部X線檢查：發(fā)生肺炎時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影，重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。確診主要依靠病原學(xué)檢查，患者呼吸道標(biāo)本檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性或分離出H7N9禽流感病毒可確診。預(yù)后較差，影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。

截至2013年5月10日，對(duì)111例感染H7N9禽流感確診病例中的流行病學(xué)特征和臨床病程分析發(fā)現(xiàn)，需要在重癥病房接受治療的病例占76.6%，病死率為27.0%，患者從發(fā)病到死亡的中位數(shù)為14天，主要死因?yàn)轭B固性低氧血癥。H7N9禽流感患者年齡中位數(shù)為61歲，42.3%的病例為65歲及以上老年人[2]。

本病例為河南省首例人感染H7N9禽流感，患者年齡較大，并長(zhǎng)期從事活禽宰殺工作，經(jīng)過(guò)積極救治短期內(nèi)治愈出院，筆者有如下體會(huì)：①當(dāng)患者疑似為人感染H7N9亞型禽流感病毒時(shí)，12小時(shí)內(nèi)采集呼吸道分泌物標(biāo)本，24小時(shí)內(nèi)省疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)本，結(jié)果為咽試子H7N9病毒核酸陽(yáng)性，初步獲得確診依據(jù)。早期確診為該患者的針對(duì)性的治療贏得了時(shí)機(jī)。②立即給予心電監(jiān)護(hù)，早期及時(shí)進(jìn)行呼吸支持，給予持續(xù)面罩吸氧，并及時(shí)給予抗炎抗病毒（奧司他韋）對(duì)癥治療，給予加強(qiáng)抗感染藥物，亞胺培南-西司他丁，替考拉寧。③初步確診后立即轉(zhuǎn)入RICU嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)及治療，實(shí)時(shí)觀察生命體征變化，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)改變。④本例患者救治過(guò)程中，進(jìn)行中醫(yī)專家會(huì)診，辨證論治積極采取中西醫(yī)結(jié)合治療方案。⑤在醫(yī)療救治過(guò)程中得到了省市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，并及時(shí)派省專家組到一線指導(dǎo)救治，為成功救治患者提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

總之，人感染H7N9禽流感要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，切實(shí)提高治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案[S].2013.第2版.

[2] Gao HN，Lu HZ，Cao B，et aI-Clinical findings in 111 cases of influenza A（H7N9）virus infection[J].N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2285.