齊輝

有資料表明，至今全世界死于結(jié)核病者每年達(dá)300萬(wàn)人，其中因腎結(jié)核致死者占3%-4%，達(dá)10萬(wàn)人左右。足見(jiàn)，腎結(jié)核仍是一種多發(fā)病。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎衰竭等情況發(fā)生，因此，在日常生活中，一定要注意防范腎結(jié)核，讓自己和身邊的人，都擁有健康的體魄，擁抱美好生活。

一、腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)

1.膀胱刺激癥

膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)結(jié)核桿菌對(duì)膀胱黏膜造成結(jié)核性炎癥時(shí)，患者開(kāi)始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。75%-80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時(shí)在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺(jué)。膀胱病變?nèi)遮厙?yán)重，這些病狀也越顯著。

2.血尿

血尿是腎結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率為70%-80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。血尿的來(lái)源大多來(lái)自膀胱病變，但也可來(lái)自腎臟本身。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或?yàn)轱@微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。

血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮引起出血。若血尿來(lái)自腎臟，則可為全程血尿。

3.膿尿

由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。

4.腰痛

腎臟結(jié)核病變嚴(yán)重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國(guó)內(nèi)資料的發(fā)生率為10%。若有對(duì)側(cè)腎盂積水，則在對(duì)側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎部絞痛。

5.全身癥狀

由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個(gè)組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。

6.其他癥狀

由于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時(shí)附睪有結(jié)節(jié)存在。

二、腎結(jié)核的診斷

腎結(jié)核的病變過(guò)程非常緩慢，臨床表現(xiàn)以膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能，診斷必須作進(jìn)一步的系統(tǒng)性檢查。

鑒別診斷：

1.慢性腎盂腎炎

表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激炎癥，伴血尿和腰痛。但癥狀多呈間歇性反復(fù)發(fā)作，無(wú)持續(xù)性低熱。尿的普通細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。紅細(xì)胞沉降率（血沉）一般正常，OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。

2.急性膀胱炎

表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。但常伴有下腹部及會(huì)陰部墜脹不適感，且無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。經(jīng)抗生素治療6天通常癥狀可以消失。

3.急性腎盂腎炎

表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有發(fā)熱、腰痛。但無(wú)消瘦、貧血等慢性消耗癥狀。尿的普通細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。

4.腎結(jié)石伴積水

腎結(jié)石繼發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛；伴有發(fā)熱、腰痛。但無(wú)持續(xù)性低熱，有時(shí)可發(fā)生劇烈的腎絞痛。KUB平片可發(fā)現(xiàn)不透光影。紅細(xì)胞沉降率（血沉）一般正常，OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。

5.腎腫瘤

可表現(xiàn)為腰痛、血尿及腰腹部腫塊。但尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀不明顯。尿中無(wú)白細(xì)胞。B超檢查、X線檢查及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟有占位性病變。

6.急性前列腺炎

表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛，伴有發(fā)熱。但常發(fā)病急促，有排尿困難或排尿淋漓，且直腸指檢時(shí)前列腺有明顯壓痛。尿和前列腺液中有大量白細(xì)胞，用抗生素治療后癥狀常迅速減輕。

7.腎積膿

慢性病程型腎積膿也表現(xiàn)為反復(fù)腰痛，常伴盜汗、貧血和消瘦。尿液中有大量膿細(xì)胞，且普通細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，尿中無(wú)抗酸桿菌。CT腎掃描則可顯示腎實(shí)質(zhì)中有邊緣模糊的混合密度腫塊。

三、腎結(jié)核的治療

腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

（一）全身治療

全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。

（二）藥物治療

1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證

（1）臨床前期腎結(jié)核。

（2）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

（3）孤立腎腎結(jié)核。

（4）伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

（5）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

（6）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。

（7）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。

（8）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

2.抗結(jié)核藥的使用

在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)1倍，并用三種藥物可延長(zhǎng)3-4倍。

（1）抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用。現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場(chǎng)所。鏈霉素對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。

關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。

（2）抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程。隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了

明顯改變。在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果?，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：

長(zhǎng)程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外大都采用長(zhǎng)程療法，持續(xù)服用18-24個(gè)月。最少要在1年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。

短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來(lái)出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長(zhǎng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。④節(jié)約費(fèi)用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖有一定的規(guī)律性，同時(shí)結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長(zhǎng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長(zhǎng)期分別延緩為8-10天、5-10天，及2-3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長(zhǎng)程療法相同的效果。在國(guó)內(nèi)一般在最初3個(gè)月內(nèi)按長(zhǎng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長(zhǎng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

（3）抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)。在抗結(jié)核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。②排尿癥狀完全消失。③反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。④24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(zhǎng)期多次檢查皆陰性。⑤尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。⑥X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。⑦全身檢查無(wú)其他結(jié)核病灶。

在停止用藥后，病人仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3-5年。

（三）手術(shù)治療

雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物治療不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。

1.全腎切除術(shù)

（1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大，在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞，腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

（2）腎切除術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。

2.部分腎切除術(shù)

（1）部分腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1-2個(gè)腎小盞的破壞性病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1-2個(gè)腎小盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。

（2）部分腎切除術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3-6個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。

3.腎病灶清除術(shù)

（1）腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證 為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在。因此須切開(kāi)空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。目前隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，?？刹恍枰M(jìn)行手術(shù)治療，可在B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺術(shù)吸出膿液，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

（2）手術(shù)前后亦需較長(zhǎng)時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。

四、腎結(jié)核該如何調(diào)理飲食

1.高蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)食品）飲食。以蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)、蝦、瘦肉、豆腐作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。并多選用牛奶及奶制品，因牛奶中酪蛋白和鈣含量豐富，能促進(jìn)結(jié)核病灶鈣（鈣食品）化，有利于機(jī)體恢復(fù)。

2.適量脂肪。結(jié)核病人常會(huì)厭食，食欲不佳，故烹制飲食時(shí)，應(yīng)以少油（油食品）飲食為宜，如米粉、麥片、紅豆、綠豆、魚(yú)類、蜂蜜（蜂蜜食品）等。

3.補(bǔ)充含鈣、鐵豐富的食物。鈣可促進(jìn)結(jié)核病灶的鈣化愈合，故應(yīng)常吃牛奶、奶渣、蝦皮、豆腐、綠色蔬菜等含鈣豐富的食品。若結(jié)核病患者有咯血時(shí)，應(yīng)增加含鐵（鐵食品）豐富的食物，如動(dòng)物血、肝臟、綠色蔬菜（蔬菜食品）等。

4.糖類供給量。按正常生理需要量即可。但結(jié)核病患者病情加劇時(shí)，每日可給予糖類 20-35 克左右，以盡可能滿足機(jī)體需要量。

5.飲食中應(yīng)含有豐富的維生素。維生素對(duì)結(jié)核病患者有促進(jìn)康復(fù)的作用，特別是維生素A、維生素C、B族維生素。維生素A、維生素C有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的作用，常見(jiàn)的有：胡蘿卜、蛋類、花生、燕麥等。B 族維生素可提高體內(nèi)各代謝過(guò)程，增進(jìn)食欲，如動(dòng)物肝臟、谷類（谷類食品）及綠葉蔬菜。維生素D可促進(jìn)鈣的吸收利用，如魚(yú)肝油、菠菜、大豆、植物油等。

6.服藥時(shí)少吃茄子。服抗結(jié)核藥時(shí)，如果吃茄子可能誘發(fā)過(guò)敏，出現(xiàn)瘙癢、煩躁、紅斑、惡心、血壓下降等癥狀，因此應(yīng)少吃或不吃茄子。