江寧

【摘要】目的：探討早期子宮內(nèi)膜癌( endometrial carcinoma，EC) 腹腔鏡分期手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法：我院收治256 例早期EC 手術(shù)患者，手術(shù)病理分期為IA ～ II 期。其中腹腔鏡分期手術(shù)152 例( 腹腔鏡組) ，開(kāi)腹分期手術(shù)104 例( 開(kāi)腹組)，對(duì)比分析兩組術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05)；而腹腔鏡組術(shù)中出血量、盆腹腔引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05) 。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)價(jià)值，是治療早期EC 有效、可行的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜癌；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0085-02

子宮內(nèi)膜癌(EC) 是原發(fā)于子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，為女性生殖系統(tǒng)的三大惡性腫瘤之一，近年來(lái)，EC 發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著婦女的身心健康。目前，對(duì)于EC 特別是早期EC 的最有效治療方式為手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤已逐漸成為一種趨勢(shì)。為了探討腹腔鏡手術(shù)治療早期EC 的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，2010 年1 月至2014 年2 月我們對(duì)早期EC 患者進(jìn)行了腹腔鏡下分期手術(shù)與同期的開(kāi)腹手術(shù)病例對(duì)照比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2010 年1 月至2014 年2 月在我院婦產(chǎn)科診斷為EC，手術(shù)病理分期為IA ～ II 期，行全面分期手術(shù)患者256 例，其中腹腔鏡手術(shù)152 例( 腹腔鏡組) ，開(kāi)腹手術(shù)104 例(開(kāi)腹組) 。納入標(biāo)準(zhǔn): ①診斷明確的原發(fā)性EC； ②子宮＜孕12 周; ③體重指數(shù)( BMI) ＜ 35 kg /m2 ；④術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為陽(yáng)性，行陰道鏡檢查排除宮頸惡性病變者； ⑤無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①并發(fā)其他部位惡性腫瘤； ②術(shù)前行放療、化療及介入治療者。兩組患者平均年齡、BMI、高危因素、既往盆腔手術(shù)史、病理類(lèi)型、病理分期、病理分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) ，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前置保留尿管。①腹腔鏡組: 取仰臥頭低臀高膀胱截石位，陰道內(nèi)置舉宮器，常規(guī)建立CO2 氣腹，控制腹內(nèi)壓＜ 14 mmHg，臍緣正上方置10mm Trocar，左右下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中外1 /3 交界處、臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中下1 /3 處各置直徑5 mm Trocar 為2、3、4 操作孔。腹腔鏡全盆腹探查后，留取盆腹腔沖洗液200 ml 送細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)范圍為筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，陰道放置T 型引流管1 根。②開(kāi)腹組: 仰臥位，取下腹正中約18 ～ 20 cm 切口( 左旁1 cm 繞臍) 。所有患者均進(jìn)行全盆腹腔探查，留取盆腹腔沖洗液200 ml 送細(xì)胞學(xué)檢查，手術(shù)范圍同腹腔鏡手術(shù)，陰道放置T 型引流管1 根。兩組均在取出子宮、雙附件后立即剖視子宮，了解癌灶部位、累及宮腔面積、肌層浸潤(rùn)深度， 所有取出組織均送病理檢查。手術(shù)病理分期依據(jù)FIGO 2009 分期法。術(shù)后均常規(guī)靜脈預(yù)防性使用廣譜抗生素3 d，根據(jù)體溫波動(dòng)情況調(diào)整抗生素使用時(shí)間。術(shù)后48 ～ 72 h 若引流量＜ 50 ml /24 h，拔除陰道T 型引流管，術(shù)后72 h 拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后輔助治療: 根據(jù)患者手術(shù)病理分期、病理類(lèi)型等綜合因素決定放療或化療，化療方案以TP 方案為主( 紫杉醇+順鉑)。

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：切皮至完成關(guān)腹的時(shí)間； ②術(shù)中出血量： 腹腔鏡組采取計(jì)量法即負(fù)壓吸引瓶里術(shù)后的總液體量減去沖洗液的量，開(kāi)腹組采取計(jì)量法加紗布稱(chēng)重法；③術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目；④肛門(mén)排氣時(shí)間； ⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況；⑥腹腔引流量；⑦離床時(shí)間；⑧術(shù)后住院時(shí)間；⑨術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間；⑩并發(fā)癥：包括臟器損傷、血管損傷、尿潴留、淋巴囊腫、切口感染或脂肪液化、盆腔感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。隨訪(fǎng)：患者術(shù)后2 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪(fǎng)1 次，3～ 5 年每半年1 次，5年以后每年1 次，包括陰道及盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸片、血清CA125 檢測(cè)，必要時(shí)行盆腔CT或MRI檢查。

1．4分析方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) ；腹腔鏡組術(shù)中出血量、盆腹腔引流量明顯多于開(kāi)腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門(mén)排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，見(jiàn)表1。

表1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目 肛門(mén)排氣時(shí)間（h） 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用[n(%)] 盆腹腔引流量（ml） 離床時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）

腹腔鏡組 170.47±39.87 216.49±196.63 20.62±8.45 1.73±0.65 44(35.6) 832.53±405.12 2.51±1.02 5.16±5.52 3.12±0.43

開(kāi)腹組 192.88±43.09 576.65±265.62 21.12±11.07 2.67±0.96 58(55.8) 496.58±223.21 4.02±2.43 8.54±3.73 3.16±0.51

統(tǒng)計(jì)量 t=0.391 t=4.948 t=0.162 t=7.475 x2=18.53 t=2.617 t=11.856 t=2.905 t=0.141

P 0.122 0.000 0.872 0.000 0.000 0.011 0.000 0.005 0.888

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組臟器損傷、血管損傷、尿潴留、淋巴囊腫、盆腔感染、陰道斷端感染、下肢靜脈血栓的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞ 0.05)；而切口感染或脂肪液化、盆腔感染、肺栓塞均只發(fā)生在開(kāi)腹組中。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率( 18. 42%) 明顯低于開(kāi)腹組( 34.62%) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 = 8.637，P ＜ 0.05) 。所有并發(fā)癥給予對(duì)癥或保守治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪(fǎng)情況

除IA 期、G1-2 級(jí)及IB 期、G1 級(jí)患者外，其余患者均予以補(bǔ)充放療或化療。所有患者術(shù)后均嚴(yán)格隨訪(fǎng)至今，平均隨訪(fǎng)時(shí)間24( 12 ～ 48) 個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

對(duì)于早期EC，目前公認(rèn)的首選治療方式為手術(shù)治療，因腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、不過(guò)多地干擾盆腔，患者術(shù)后恢復(fù)快，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、肛門(mén)排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，這也是腹腔鏡手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及術(shù)后尿潴留率與開(kāi)腹組無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的手術(shù)范圍，且患者經(jīng)過(guò)膀胱功能訓(xùn)練等，均恢復(fù)正常。腹腔鏡成像系統(tǒng)的放大作用，使手術(shù)視野暴露更清晰，操作空間更充足、更加安全。并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組發(fā)生28 例( 18. 4%) ，明顯少于開(kāi)腹組36 例( 34. 6%) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行了嚴(yán)格隨訪(fǎng)( 12 ～ 48 個(gè)月) ，尚無(wú)復(fù)發(fā)和死亡病例。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療早期EC 的徹底性、安全性、有效性均得到了證實(shí)，且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不增加轉(zhuǎn)移率等優(yōu)勢(shì)，可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)而言更具微創(chuàng)價(jià)值，是治療早期EC有效、可行的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al． Global cancer statistics 2008［J］． CA Cancer J Clin，2011，61: 69-90．

[2]郭曉霞，楊榮秀，鄒冰玉，等． 全面手術(shù)-病理分期對(duì)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床意義［J］． 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2: 35-37．

[3]Mourits MJ，Bijen CB，Arts HJ，et al． Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomized trial［J］． Lancet Oncol，2010，11: 763-771．