王春玲 于江 于錦玉

【摘要】目的：對比研究無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病的臨床療效。方法：回顧分析我院行無氣腹腹腔鏡及氣腹腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、麻醉前及手術(shù)結(jié)束時血?dú)夥治龊脱鲃恿W(xué)變化。結(jié)果：兩組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間、麻醉前血?dú)夥治銮闆r差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，無氣腹腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)結(jié)束時血?dú)夥治銮闆r和血流動力學(xué)變化及術(shù)后恢復(fù)情況等均優(yōu)于氣腹腹腔鏡患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：無氣腹腹腔鏡手術(shù)能治療婦科疾病安全、實(shí)用，較氣腹腹腔鏡在術(shù)后恢復(fù)、麻醉的安全性等方面有較大優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】無氣腹腹腔鏡；氣腹腹腔鏡

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）08-0014-02

近年來腹腔鏡手術(shù)因其操作簡單、損傷小、恢復(fù)快、無明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)日益受到臨床廣泛重視。傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病時，須向腹腔內(nèi)注入二氧化碳制造人工氣腹，這對心肺功能有一定的影響，這常不能適用于高齡或同時合并有嚴(yán)重心肺功能疾病的患者。但是無氣腹腹腔鏡特點(diǎn)是無需制造人工氣腹，因此對患者心肺功能影響小。我院婦幼中心對婦科疾病患者進(jìn)行無氣腹腹腔鏡及氣腹腹腔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)將兩組手術(shù)治療效果以及分析手術(shù)前后的血?dú)夥治龊脱鲃恿W(xué)變化，進(jìn)行對比研究報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2013年5月在我院婦幼中心住院并適用微創(chuàng)手術(shù)治療的婦科良性疾病患者，將其隨機(jī)分為無氣腹腹腔鏡組及氣腹腹腔鏡組。無氣腹腹腔鏡組作為研究組共100 例，年齡20～65歲，平均42.5±5.1歲，體重45～73Kg，平均53.6±9.8Kg，其中子宮肌瘤25 例， 子宮腺肌瘤27 例，功能失調(diào)性子宮出血28 例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ度20例，行子宮全切除術(shù)31例、子宮次全切除術(shù)17例、子宮肌瘤剝除術(shù)39例、子宮腺肌病灶切除術(shù)13例。氣腹腹腔鏡手術(shù)100例為對照組，其中年齡17～63歲，平均40.4±6.9歲，體重40～69Kg，平均51.6±8.1Kg，其中子宮肌33例，子宮腺肌瘤并單側(cè)卵巢巧克力囊16例，功能失調(diào)性子宮出血32例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ度19例，行子宮全切除術(shù)33例、子宮次全切除術(shù)15例、子宮肌瘤剝除術(shù)42例、子宮腺肌病灶切除術(shù)10例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法?兩組均行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，放置舉宮器。

1.2.1研究組手術(shù)方法：于手術(shù)床助手側(cè)，相當(dāng)于患者腰部水平安裝吊臂架，吊臂架向患者腳步傾斜，“L”架平行患者恥骨聯(lián)合。臍輪切口進(jìn)套管，置10mm的光學(xué)視管，常規(guī)探查盆腹腔后，根據(jù)手術(shù)種類行穿刺，一般取左側(cè)下腹髂臍連線避開血管，取0.5cm切口2個，放套管置入輔助套管（子宮肌瘤剝除術(shù)、全子宮切除術(shù)、或盆腔粘連嚴(yán)重，另加開右側(cè)下腹避開血管處0.5cm切口1個，由助手協(xié)助完成手術(shù)）。術(shù)中了解子宮、腫物大小、性質(zhì)等情況，根據(jù)術(shù)中情況采取相關(guān)手術(shù)。

1.2.2對照組手術(shù)方法：取臍輪下側(cè)緣為切口，穿刺鞘卡成功后置入腹腔鏡鏡體，按照常規(guī)，給腹腔內(nèi)充入CO2 氣體形成氣腹，于左下腹避開血管處分別穿刺置入0.5cm鞘卡2個，其余手術(shù)的操作過程同研究組方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后平均住院時間，術(shù)后恢復(fù)情況（觀察術(shù)后體溫、腹痛、肩痛、皮下氣腫等）、麻醉前及手術(shù)結(jié)束時抽動脈血查血?dú)夥治龊脱鲃恿W(xué)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)采用t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況

研究組中2例因過于肥胖視野暴露不清而采用中轉(zhuǎn)開腹，對照組中3 例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。其余患者手術(shù)經(jīng)過順利，無術(shù)中副損傷發(fā)生。兩組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間（見表1）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組手術(shù)患者的術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。兩組患者術(shù)后體溫均未超過38.5℃，且3天內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后2組均有3例出現(xiàn)腹痛，均發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，未行特殊處理而自行緩解，比較差異無顯著性。對照組發(fā)生皮下氣腫6 例，術(shù)后季肋部和肩背痛8 例，未經(jīng)特殊處理而自行緩解; 而研究組中無皮下氣腫發(fā)生，無季肋部或肩背痛發(fā)生，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05) 。兩組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 術(shù)后住院時間（d） 術(shù)后腸功能恢復(fù)時間（d）

研究組 98 77.9±29.0 80±43.3 3.5±1.5 1.4±0.5

對照組 97 92.9±31.6 76±23.5 4.1±1.2 2.7±0.9

P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2麻醉前及手術(shù)結(jié)束時血?dú)夥治龊脱鲃恿W(xué)變化情況

比較兩組的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 、動脈血氧分壓(PaO2) 、動脈血氧飽和度(SaO2)、PH值、心率(HR)及平均動脈壓(MAP/kPa)情況,在麻醉前兩組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時兩組各項指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組手術(shù)結(jié)束時與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而研究組手術(shù)結(jié)束時各項指標(biāo)恢復(fù)接近麻醉前水平，與麻醉前比較無差異(P＞0.05)（見表2）。

3討論

3.1 本研究發(fā)現(xiàn)，無氣腹腹腔鏡在治療婦科疾病中與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡相比，同樣能夠安全、有效地治療婦科的各種疾病。

3.1.1 無氣腹的腹腔鏡手術(shù)中，為我們提供了一個無須持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)工作空間，可以避免氣腹因CO2注入引起的手術(shù)并發(fā)癥，比如腹腔內(nèi)壓力升高、靜脈回流減少、血壓升高、心律失常、肺通氣障礙、肺水腫、腹腔內(nèi)臟器的血流量減少等。這些情況與術(shù)中使用CO2氣體有關(guān)，CO2氣腹會間接刺激交感神經(jīng)致血液循環(huán)中兒茶酚胺升高，腹內(nèi)壓增加引起外周血管床阻力增加，回心血量減少，心血管發(fā)生代償反應(yīng)有關(guān)［1-2］。而無氣腹腹腔鏡手術(shù)不受CO2氣腹影響，手術(shù)過程中因各項指標(biāo)無明顯波動［3］，故對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的疾病無明顯影響，因而增加了手術(shù)、麻醉的安全性。因此，無法耐受氣腹的孕婦、嚴(yán)重心肺功能異?；颊呒袄夏昊颊咭部梢酝ㄟ^無氣腹腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行婦科疾病治療［4］。

表2、兩組患者M(jìn)AP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH 相關(guān)指標(biāo)比較（x± s）

組別 例數(shù)（n） MAP （kPa) HR（次/min） PO2（kPa) SaO2（%） PaCO2（kPa) PH

研究組麻醉前 98 11.95±0.39 89.27±4.46 27.56±1.14 97.28±5.89 4.41±0.25 7.42±0.03

研究組手術(shù)后 98 11.57±2.10# 90.74±5.12# 26.65±1.97# 96.68±4.98# 4.59±0.21# 7.39±0.05#

對照組麻醉前 97 12.98±1.45 88.91±4.31 27.32±1.58 96.89±5.01 4.47±0.27 7.37±0.04

對照組手術(shù)后 97 11.62±2.50* 105.22±7.83* 24.23±1.75* 93.56±4.12* 5.21±0.53* 7.21±0.09*

注：#研究組手術(shù)后與研究組麻醉前比較無顯著差異（P＜0.05），*對照組手術(shù)后與對照組麻醉前比較有顯著差異(P＜0.05)。

3.1.2 另外由于無須氣腹的儀器，手術(shù)中不需監(jiān)測血中及呼氣中CO2的相關(guān)器械，結(jié)扎與縫合用的為普通婦科手術(shù)所用的縫線，一次性器械相對使用少，費(fèi)用較低，加上麻醉的相對安全性，這些都有利于在基層縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級別醫(yī)院開展［5］。

3.1.3 在進(jìn)行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)中，采用氣腹，氣腹能夠壓閉腸管部分小血管，使得腸管血供暫時性減少，因此，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，而無氣腹腹腔鏡不需要增加腹壓及排墊腸管，不影響腸管血供，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后患者肛門排氣早[6-7]，術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時間短，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 當(dāng)然無氣腹腹腔鏡同樣也存在一些不足之處：①穿刺點(diǎn)的選擇：無氣腹腹腔鏡需根據(jù)患者皮下脂肪薄厚及體型而每次選擇懸吊部位不盡相同，這需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)每個患者的身體情況選擇穿刺點(diǎn)。另外懸吊裝置和橫桿器械有時會影響手術(shù)者的操作，我中心選擇的為雙鋼針兩點(diǎn)懸吊式加之右側(cè)手術(shù)床邊為懸吊鋼架，若因術(shù)中情況需右側(cè)助手在患者右下腹打孔協(xié)助手術(shù)，必定會影響右側(cè)操作者的活動范圍。而傳統(tǒng)一般的手術(shù)選擇操作穿刺孔同在一側(cè)，故主刀醫(yī)師在患者一側(cè)即可一人完成手術(shù)，但若為手術(shù)難度較大，仍需行第四個操作穿刺孔協(xié)助主刀。②另外，手術(shù)視野較小：無氣腹腹腔鏡腹壁形成的手術(shù)空間一般較氣腹形成的手術(shù)空間較?。灰驘o氣壓的作用，腸管不容易排開，所以無氣腹腹腔鏡術(shù)野偏小，不適合非常肥胖的患者，另無氣腹腹腔鏡要求腹壁肌肉充分松弛，若腹壁肌肉松弛不良會影響懸吊效果，手術(shù)視野會受到影響。因此較復(fù)雜手術(shù)需有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，這是預(yù)防和減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［8］。③因術(shù)中術(shù)野暴露的局限，對縫合技術(shù)要求較高，特別是多發(fā)性子宮肌瘤挖除術(shù)后，對子宮縫合的手術(shù)技術(shù)要求更高，無氣腹腹腔鏡下的縫合技術(shù)需較長時間的培訓(xùn)［5］。

目前氣腹腹腔鏡仍是一種主要的微創(chuàng)手術(shù)方法，但是，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)技巧的不斷提高，更多的手術(shù)醫(yī)師將接受并掌握無氣腹腹腔鏡技術(shù)。無氣腹腹腔在婦科手術(shù)中將得到更廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋維花.改良懸吊式腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國生育健康雜志，2009，20(1) : 54－55．

[2]劉鍵,馬平．婦科腹腔鏡手術(shù)人工氣腹對機(jī)體的影響及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的意義［J］．山西醫(yī)藥雜志，2009，38(2) : 122－123．

[3] 于江，于錦玉，胡春林.免氣腹腹腔鏡大子宮切除術(shù)的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011,16（2）：143-145.

[4] 唐龍英，章青，倪青，等．免氣腹與氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的對比分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(14) : 2200－2201.

[5] 王愛芬，李蔚心，張建亞，等． 懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(2) : 152－153．

[6]PALOMBA S, ZUPI E, FALBO A, et al. New tool (Laparotenser) for gasless laparoscopic myomectomy: a multicenter-controlled study [J].Fertility And Sterility, 2010, 94 (3):1090-1096.

[7] WANG JJ, YANG F, GAO T, et al. Gasless laparoscopy versus conventional laparoscopy in uterine myomectomy: a single- centre randomized trial[J].Journal of International Medical Reserch,2011, 39(1):172-178.

[8] 陳旭萍，余干妹，王芳，等.婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防.中國基層醫(yī)藥，2012,19（11）：1686-1687.